永磁低场MRI诊断椎管内硬膜外恶性淋巴瘤7例

【关键词】 永磁低场MRI；恶性淋巴瘤；三维成像

原发于椎管内硬膜外的恶性淋巴瘤十分少见，现文献报道不足50例〔1〕，而有关永磁低场MRI表现国外仅报道17例，国内报道则更少。原发于椎管内硬膜外恶性淋巴瘤在永磁低场MRI表现复杂多样，术前较难明确诊断。几年来笔者对7例经手术病理证实的原发于椎管内硬膜外恶性淋巴瘤在永磁低场MRI表现进行了深入的研究，现就主要典型病例报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 病例1

　　男66岁，该患者双下肢感觉麻木、僵硬、无力、走路不稳2月余逐渐进行性加重，体检相当于C6椎体水平以下浅感觉明显减弱，双腹壁反射减弱，病理反射未引出。

　　双上肢肌力Ⅳ级，双手形态呈爪状改变。双下肢肌力Ⅳ级，双侧巴彬斯基征阳性，克匿格（Kernig）征阴性，颈椎计算机X线摄影(CR)平片未见异常。磁共振成像（MRI）扫描，C4～C6，椎管内脊髓后方偏左侧硬膜外可见约5.0 cm×1.2 cm大小，呈梭形，稍短T1等T2异常信号。异常信号两端较尖，中央较粗，基底偏后，局部颈髓明显受压，右移，变细，并向前方移位，局部脊髓内T1加权像信号稍减低，病变与脊髓信号呈等信号。T2加权像病灶比脑脊液信号稍低呈实质性信号。

　　病变图像较清晰，信号欠均匀，脂肪抑制，病变无明显抑制。横轴位异常信号与颈髓关系密切。注射轧喷酸葡胺（GDDTPA）后，异常信号呈均匀性异常强化，局部颈髓内低信号无强化。MRI诊断C4～C6椎体水平椎管内硬膜外，淋巴瘤可能性大，局限性脊髓受压移位变窄软化。手术所见：C4～C6水平椎管内硬膜外见一长梭形肿块，呈淡灰色，质地较软、边缘较清楚。与硬脊膜轻度黏连包绕并向椎管内延伸，压迫脊髓长约6.0 cm。病理检查：组织内可见多数小圆细胞弥漫侵润，为淋巴细胞核深染，有异型。肿瘤组织，经免疫组织化学染色显示，白细胞共同抗原阳性，说明肿瘤组织起源于淋巴组织。诊断椎管内硬脊膜外非霍奇金恶性淋巴瘤。

　　1.2 病例2

　　女61岁，该患者于2个月前无任何诱因出现双下肢感觉麻木，无力，伴后背部酸痛，病情进行性加重，活动不灵活，以至不能独立行走，半月前出现尿、便潴留。体检，双下肢肌力IV级，脐水平以下两侧痛觉减退，以右侧较重，肱二、三头肌反射，膝腱反射及肛门反射消失，Rinme试验阳性，双侧巴彬斯基征阳性。
　　
　　MRI扫描：相当于T12L2椎体水平椎管内脊髓后方偏左侧硬膜外，可见约10.2 cm×1.3 cm大小呈梭形串株样异常信号MRI表现呈等T1，稍长T2异常信号。脊髓明显受压，变细，右前移位，T1WI像病变信号比脊髓信号稍高呈中等信号。T2WI像病变比脑脊液信号低，比脊髓信号稍高，呈中等实质性肿块影。异常信号较均匀，边缘较清晰。横轴位椎管内后缘异常信号呈分叶状弧形包绕脊髓受压右前移。注射GdDTPA后，异常信号呈均匀性明显强化。MRI诊断，T12L2椎体水平椎管内硬膜外恶性淋巴瘤。手术所见：T12L2椎体水平椎管内硬膜外见灰色质软样占位，已将硬膜包裹，并向椎管侧方延伸，其长度约11 cm与硬脊髓膜黏连不紧密，其上下与硬膜外脂肪相延续。病理检查：送检组织内可见有小圆细胞弥漫侵润，似淋巴细胞，细胞核深染，有异型，免疫组化染色，白细胞共同抗原（LCA）（T）、CD20（T）、CD45Ro（-）、胞浆角蛋白（CK）（-）抗神经元烯醇化酶（NSE）（-）。诊断：硬脊膜恶性淋巴瘤。

　　1.3 病例3

　　男69岁，1个月前因外伤后出现双下肢无力，走路不稳，僵硬，伴感觉麻木，背部胀痛，并进行性加重。体检T8椎体水平以下感觉减弱，腹壁反射减弱，双下肢肌力IV级。偶见尿便潴留，肛门反射明显减弱。双侧巴彬斯基征阳性，Kering阴性，病理反射未引出。胸椎CR平片未见明显异常。MRI扫描，T3T6椎体水平椎管内脊髓右后方硬膜外可见约12.6 cm×1.2 cm大小呈串珠样改变异常信号，异常信号较均匀，T1WI像呈等信号，T2WI像稍高信号，局部脊髓明显受压，左前移位，变细、局部脊髓内可见不规则稍长T1稍长T2异常信号。T1WI像病变与脊髓信号相同，边缘较清晰，T2WI像比脑脊液信号稍低与脊髓信号呈中等信号，实质性肿块。横轴位椎管内右后缘呈不规则弧形包绕，增强扫描，病灶呈均匀性明显强化，脊髓内低信号无强化。MRI诊断，T3T6椎体水平脊髓内硬膜外异常占位性病变，考虑为淋巴瘤可能性大，不排除炎性肉芽肿。脊髓受压变窄，移位，伴局部脊髓内软化灶。手术所见；T3T6椎体水平后方椎管内硬膜外见呈灰白色质地软样梭形肿瘤，边缘较清晰。与硬膜外脂肪相连。病理检查：术后组织内可见多数弥漫小圆细胞侵润，为淋巴细胞核深染，有异型。诊断：胸髓硬膜外恶性淋巴瘤。

　　2 讨 论

　　恶性淋巴瘤可发生于全身任何部位，但发生于椎管内硬膜外恶性淋巴瘤不多见，该肿瘤多由椎间孔向椎管内侵犯，损伤脊髓出现感觉障碍〔2〕，本病可见任何年龄。男性略多于女性，好发部位多见于胸椎及胸腰段，颈椎少见，本组7例恶性淋巴瘤多发生在胸椎及胸腰段，与文献报道基本相符〔3〕。病情发展较快。临床症状呈进行性脊髓压迫症状常见。

　　影像学表现：CR平扫一般无明显阳性发现，CT表现为脊髓旁见软组织肿块影，可经椎间孔向椎管内侵犯〔4〕。偶见溶骨性骨质破坏，椎管造影与CT增强扫描，可做出定位诊断。但很难定性，MRI检查是目前最佳的影像学检查手段，本组及文献提示，椎管内硬膜外恶性淋巴瘤除具有一般恶性肿瘤特征外，也具有一些良性病变的特点，如T1WI、T2WI像均呈中等信号强度，异常信号较均匀，边缘较清晰。增强扫描，病灶呈均匀性异常对比强化〔5〕。
　　本病目前明确诊断较难，需紧密配合临床。主要依靠手术病理确诊。本组7例中。例3术前误诊为椎管内硬膜外外伤所致炎性肉芽肿。1例术前误诊为椎管内硬膜外脂肪瘤。其余5例MRI表现较典型，因而术前得以确诊。

参考文献

　1 Zevgaridis D，Thome C.Purely epidural spinal meningioma mimicking metastatic tumor：case report and review of the literature〔J〕.Spine，2002；27(18):4035.

　　2 石术兰，韦嘉瑚，王正颜，等.肿瘤影像学诊断〔M〕.合肥：安徽科学技术出版社，1995：299300.

　　3 李长喻，李长有，杨 柳.原发性椎管内恶性淋巴瘤一例报告〔J〕.临床误诊误治，2005；18（2）：84.

　　4 周旭峰，张丽雅，张 璐，等.椎管内硬膜外原发恶性淋巴瘤的MRI表现〔J〕.中国医学影像学杂志，2002；10（5）：3279.

　　5 陈应明，江 波，马 玲，等.原发性脊柱恶性淋巴瘤的X线平片、CT、MRI研究〔J〕.临床放射学杂志，2005；24（6）：5226.