老年新型隐球菌性脑膜炎14例临床分析

【关键词】 隐球菌性；脑膜炎；老年人

新型隐球菌性脑膜炎(cryptococcal neoformans meningitis，CNM)是中枢神经系统最常见的真菌感染，由新型隐球菌感染引起，其病情重，病死率高。本病起病隐袭，临床表现复杂且无特异性，误诊率一直很高。老年人由于痛觉阈值高，有不同程度脑萎缩，因此头痛、呕吐程度轻，脑膜刺激征不典型，更易被误诊。现将我院收治的经临床和细菌学检查确诊的14例老年新型隐球菌性脑膜炎进行回顾性分析，以期提高对该病的诊治水平，最大程度改善病人的预后。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组病人14例，男9例，女5例，年龄60～74岁，病程8 d～1年，有喂养鸽子史2例，有基础疾病者6例（42.8%），其中2型糖尿病2例，慢性乙型肝炎、胆汁性肝硬化、血栓性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血各1例。

　　1.2 临床表现

　　急性起病2例，亚急性、慢性起病12例。首发症状为头痛12例，其余1例为头晕，1例为思睡、记忆力减退；发热7例，呕吐3例，意识障碍或精神障碍4例，视力障碍2例，外展受限2例，听力下降2例；视乳头水肿7例，颈部抵抗感2例，脑膜刺激征阳性8例，四肢轻瘫1例，病理征1例。

　　1.3 院外误诊情况

　　10例（71.4%）误诊，误诊为结核性脑膜炎4例，病毒性脑膜炎2例，化脓性脑膜炎、脑血管病、颈椎病、抑郁症各1例。

　　1.4 辅助检查

　　1.4.1 脑脊液检查

　　脑脊液压力升高(＞200 mmh3O) 10例。白细胞计数10×106/L以下3例，10～250×106/L 11例，以淋巴细胞为主者9例。14例蛋白均升高(＞0.45 g/L)，氯化物降低(＜120 mmol/L)12例，葡萄糖降低(＜2.5 mmol/L)13例，其中5例葡萄糖明显降低（＜0.8 mmol/L）。首次墨汁染色涂片检隐球菌8例阳性，其余6例2～3次检查才发现隐球菌。7例同时进行隐球菌培养4例阳性。

　　1.4.2 影像学检查

　　14例均行头颅CT或MR检查，正常8例（57.1%），异常6例(42.9%)，其中脑内异常信号灶4例，有1例伴脑积水； 1例仅表现脑积水；弥漫性脑膜强化1例。

　　1.5 疗效判定标准

　　①治愈：临床症状及体征消失，脑脊液涂片连续3次阴性，每隔7 d查1次；②好转：临床症状及体征消失，脑脊液涂片仍查到隐球菌；③无效：临床症状及体征无改善，甚至加重，脑脊液找到隐球菌。

　　1.6 治疗方法

　　所有病人在确诊后治疗采用两性霉素B（或脂质体）加5氟胞嘧啶，两性霉素 B剂量为每日0.5～1 mg/kg，5氟胞嘧啶每日 100 mg/kg，疗程8～12 w，两性霉素B总剂量至少2～3 g以上。部分病重病人联合应用两性霉素B及地塞米松鞘内注射。2例病人因两性霉素 B的毒性作用显著，上述方案治疗应用3～4 w后，改每日口服氟康唑 400 mg/kg至少10 w。因经济等原因未规范性足程、足量地抗隐球菌治疗2例，7例拟诊为颅高压、脑积水曾行脑室外引流术。治疗期间前4 w每间隔5～7 d复查1次腰穿，对于连续3次腰穿脑脊液涂片镜检至隐球菌阴转，氟康唑巩固治疗半年后停药。

　　1.7 结果

　　12例规范性足程、足量地抗隐球菌治疗的病人，治愈6例，好转4例，2例无效。2例未规范性足程、足量地抗隐球菌治疗的病人，自动出院。

　　2 讨 论

　　新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌及其变种引起的中枢神经系统感染性疾病。容易发生在恶性肿瘤、自身免疫性疾病和艾滋病患者。不合理应用抗生素、长期使用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂均为本病的诱发因素，因而患病率有逐渐增加趋势。本组病人中有基础疾病者6例（42.8%），近半数CNM患者并无基础疾病或免疫缺陷存在，与文献报道一致〔1〕。

　　本病主要临床表现有:①本病起病隐袭，进展缓慢，早期可有不规则低热或间歇性头痛，后持续性并进行性加重；②免疫功能低下的病人可急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状；③查体多数患者有颈强和克氏征，少数有精神障碍或肢体瘫痪；④多数患者有颅内压增高体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩，还可出现脑积水；⑤脑底部蛛网膜下腔渗出常导致蛛网膜黏连，引起多数脑神经受损，如视力丧失、动眼神经麻痹、面瘫和听力下降等症状。

　　本组病例多数以头痛为首发症状，其中2例急性起病者，伴有发热、呕吐，均有长期使用肾上腺皮质激素史。另有2例病人首发症状分别为头晕及思睡、记忆力减退，无头痛、呕吐。本组中仅有3例出现呕吐症状，脑膜刺激征阳性者8例，2例仅有颈部抵抗感，较其他文献报道低〔2，3〕，考虑与老年人痛觉阈值高、有不同程度脑萎缩有关，因而头痛、呕吐程度轻，脑膜刺激征可不典型。

　　本组病例中有10例被误诊，误诊率71.4%。黄艮彬〔2〕等报道 CNM误诊率为59%，何俊瑛〔3〕等报道误诊率为66.7%。分析原因如下：①此病大多为亚急性、慢性起病，临床表现复杂且多以非特异性的症状如发热、头痛、头晕、呕吐为首发症状，故常不能引起病人和临床医生的重视；②老年人由于痛觉阈值高，有不同程度脑萎缩，头痛、呕吐发生程度较轻，脑膜刺激征可以不典型，故老年人症状和体征更不典型，所以更容易导致误诊。本组1例患者误诊为颈椎病，该病人仅表现为头晕，无头痛、发热及呕吐表现及神经系统阳性体征，1个月后病情加重，出现头痛、意识障碍才引起重视。1例长期误诊为抑郁症，该病人头痛、头晕长达1年，后出现恶心、呕吐及意识障碍，颅脑CT检查示脑积水，经一系列检查才得以确诊。故提示对长期头痛的老年、低热患者要做腰椎穿刺行脑脊液检查，从而提高本病的诊断率〔4〕。③对本病认识不足，对疑似中枢神经系统感染的病例首先考虑病毒、结核杆菌及细菌感染。本病脑脊液的一般检测大多表现为细胞数、蛋白的增高，糖及氯化物的降低，容易与结核性脑膜炎、部分治疗的化脓性脑膜炎及病毒性脑膜炎相混淆。本组有7例误诊为其他类型的脑膜炎，有3例在院外未常规行隐球菌病原学检查，4例经2～3次脑脊液检查发现隐球菌得以确诊。据文献报道即使在连续多次检查情况下，阳性率也只有 53%～56%，脑脊液离心沉淀物涂片墨汁染色 ，早期阳性率可达 85%〔5〕，最多有行19次脑脊液检查后终发现隐球菌而确诊的〔6〕，所以1～2次未查到隐球菌并不能完全排除本病，对疑诊病例应反复多次检查。④颅脑CT或MRI诊断缺乏特异性〔7〕，与其他类型脑膜炎的表现相似，尤其是与结核性脑膜炎难以鉴别，且早期的颅脑MRI可正常，本组病例中42.9%有异常改变，但均无特异性。⑤老年人本身是脑血管病好发的年龄，且易伴发高血压、糖尿病等脑血管病高危因素，故容易被误诊为脑血管病。

　　因此，应提高对隐球菌性脑膜炎的认识，对长期头痛的老年、低热患者要做腰椎穿刺行脑脊液检查，并常规进行脑脊液查找隐球菌检查。尤其对于免疫功能低下或缺陷者、长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂者、长期使用广谱抗生素的患者，更应警惕隐球菌性脑膜炎的可能，但无上述情况也不能完全排除本病的可能。临床怀疑结核性脑膜炎等治疗效果不佳者，应反复脑脊液涂片查找隐球菌，有条件应同时行脑脊液真菌培养，不能因1次脑脊液检查未发现隐球菌轻易排除此病，从而早期诊断，及时治疗，最大程度改善病人的预后。

参考文献

　1 吕传真.神经系统感染性疾病〔M〕.北京:人民军医出版社，2002:20410.

　　2 黄艮彬，张志坚，慕容慎行，等.32例隐球菌性脑膜炎临床分析〔J〕.临床神经病学杂志，2002；15(6)：3712.

　　3 何俊瑛，何红彦，孟兆华，等.隐球菌性脑膜炎早期诊断及疗效探讨(附 30例报道)〔J〕.中国神经精神疾病杂志，2007;33(7)：4335.

　　4 王 敏，孙 辉，申志芬.新型隐球菌性脑膜炎误诊并诊治探讨〔J〕.临床误诊误治，2008;21(4)：2930.

　　5 郭爱华，胡学强.隐球菌性脑膜炎的诊断与治疗进展〔J〕.中国实用内科杂志，2005;25(5):47880.

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　　7 Ostrow TD，Hudgins PA.Magnetic reasonance imaging of intracranial fungal infections〔J〕.Top Magn Reason Imaging，1994;6:2231.