应用肠梗阻导管治疗老年结核性腹膜炎并发肠梗阻的体会

　　　　　　 作者：于金海 孙东辉 刘国辉

　　　　　　邓双岩 陈岩 何亮 徐越超 王权 所剑

【关键词】 肠梗阻导管；结核性腹膜炎；肠梗阻；疗效

结核性腹膜炎患病率逐年增加〔1〕，临床表现各异，不典型病例较多，临床诊断较困难，特别是结核性腹膜炎并发肠梗阻，其诊断和治疗更加困难。肠梗阻导管是近年来应用于临床的治疗肠梗阻，特别是黏连性肠梗阻的有效措施，但应用肠梗阻导管治疗结核性腹膜炎并发肠梗阻的报导较少。我院自2003年9月至2008年9月，应用肠梗阻导管治疗老年性结核性腹膜炎并发肠梗阻患者19例，并与同期18例采用非肠梗阻导管治疗的结核性腹膜炎并发肠梗阻的老年患者进行疗效比较。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2003年9月至2008年9月，我院胃肠外科收治老年性结核性腹膜炎并发肠梗阻患者37例，按入院时间，随机对照的原则分为肠梗阻导管组和对照组（非肠梗阻导管组），其中导管组19例，男性12例，女7例；年龄60～80岁，平均（66±12）岁。对照组18例，男性13例，女性5例；年龄61～78岁，平均（69±11）岁。

　　1.2 诊断标准

　　诊断参照下列标准：①有肺结核病史或伴有其他器官的结核病；②不明原因的发热达2 w以上并伴有腹胀、腹痛、腹水、腹壁柔韧，伴有停止排气、排便、恶心、呕吐或腹部包块等症状；③腹腔穿刺腹水呈渗出性，蛋白含量高，比重较高，李凡他（Rivalta）反应阳性，细胞数量增多且以淋巴细胞为主，腺苷脱氨酶（ADA）活性增高；④结核菌素试验强阳性；⑤腹部超声检查发现腹水和腹部包块，腹部X线平片见钙化，并有多发液气平面，符合肠梗阻的X线表现；⑥对不能排除恶性肿瘤者可行腹膜穿刺或小切口腹膜活检，腹部肠外肿块不能确诊者可行腹腔镜检查或剖腹探查术以明确诊断〔2〕；⑦疑似病例经常规抗感染治疗无效，经1～4 w诊断性抗结核治疗好转而确诊〔3，4〕。⑧既往明确诊断结核性腹膜炎，本次合并梗阻，排除其他梗阻原因。本组病例均符合上述诊断标准，明确诊断结核性腹膜炎合并肠梗阻。

　　1.3 治疗方法

　　①禁食。②持续胃肠减压。对照组采用传统的胃肠减压，即将硅胶制成的胃管经鼻置入胃内，行胃肠减压；导管组将肠梗阻导管置入胃肠内，行胃肠减压。肠梗阻导管全长4 m，为硅胶导管，前端为含45%硫酸钡的聚乙烯塑料导管，两囊三腔，由外管（外径4.5 mm，内径3.5 mm，吸引胃肠内容物）、内管（向顶端的气囊内部注水用）、气囊三部分构成，可以进行X线造影，吸引胃肠道内容物。置入方法分为二种：①将肠梗阻导管内腔加满蒸馏水，将利多卡因适量涂沫于肠梗阻导管的前端部分，将利多卡因适量注入患者鼻内，由患者吸入鼻腔及咽喉部。导管从鼻腔插入胃内，将导丝从带内塞接头的螺旋封口处插入吸引管的前端，透视下采取半卧斜位，将导管前端朝向胃大弯部，转向右侧卧位，导管前端朝向幽门，导丝推动导管同时前行通过幽门，向气囊内注入无菌蒸馏水10～15 ml，拔除导丝继续将肠梗阻导管向胃内送入，使其在胃内呈松驰状态，气囊会由于蠕动运动被送至阻塞部位。在此期间进行减压和吸引。②经胃镜下置入：置入前处理方法相同，在胃镜引导下将肠梗阻导管前端送过幽门，进入十二指肠内尽量深入，向气囊内注入无菌蒸馏水10～15 ml，充起前气囊，拔除导丝。导管组病例中10例采用放射线下置管，9例采用胃镜下置管，其效果无差别。③维持水、电解质与酸碱平衡。④肠外营养支持，纠正低蛋白血症。⑤应用生长抑素。⑥控制感染和毒血症。⑦系统抗结核治疗。经静脉使用异烟肼（INH）和左旋氧氟沙星后，过渡至口服2HRZS（E）10HR治疗（H：异烟肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇；S：链霉素）。

　　1.4 疗效判定标准

　　治愈：腹痛、腹胀、恶心、呕吐等临床梗阻症状完全缓解，恢复自主排气排便，腹部无压痛，肠鸣音恢复正常，无气过水声，X线透视显示液气平面消失，彩超提示肠管无扩张，腹腔无积液。好转：临床症状、体征及X线检查肠道梗阻征象部分缓解。无效：经治疗临床症状未消失或加剧，X线检查肠道梗阻征象无改善。

　　1.5 统计学分析

　　采用SPSS 10.0软件对数据资料进行统计分析。

　　2 结 果

　　2.1 两组症状缓解疗效比较

　　经治疗2 d后，肠梗阻导管组18例（94.7%）腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状完全缓解，对照组11例（63.4%）缓解；与对照组比较，导管组症状缓解率明显较高（P＜0.05）。治疗4 d后，肠梗阻导管组19例（100%）腹部压痛消失，肠鸣音基本恢复正常，对照组13例（72.2%）腹部压痛消失，肠鸣音恢复正常；肠梗阻导管组恢复率亦明显高于对照组（P＜0.05）。经过6 d治疗后，对照组1例（5.6%）梗阻症状、体征等均未见缓解且明显加重，出现腹膜炎，考虑保守治疗效果较差，中转手术，术中证实为小肠黏连成团状。本组病例中，肠梗阻导管组无中转手术情况，较对照组转手术率明显低（P＜0.05）。

　　2.2 两组患者的腹痛、腹胀缓解时间、自主排气恢复时间等指标比较

　　肠梗阻导管组亦明显优于对照组（P＜0.05），胃肠减压量的变化：肠梗阻导管组明显增加，与对照组比较，有显著性差异（P＜0.05），并维持在较高水平。见表1，表2。表1 两组疗效比较(略)表2 两组胃肠减压量的变化情况（略)

　　3 讨 论

　　结核性腹膜炎由于其有大量纤维性渗出，最终在肠管、腹膜间形成大量纤维性黏连，极易导致黏连性肠梗阻，这种肠梗阻的特点是广泛黏连，易成角，保守治疗不易好转〔5，6〕。

　　肠管中由于某种原因造成梗阻时，从梗阻近端肠管开始积气，大量液体无法向远端排出，加剧了液体的积聚，导致以下变化：①消化液和肠内气体滞留，肠管膨胀和压力升高；②肠管内压增加，引起肠管壁血流障碍，肠系膜血供减少，灌注降低，使肠黏膜上皮缺血缺氧，毛细血管通透性增加，使大量血管内液体移至肠腔；③肠腔释放抗吸收激素和旁分泌物质，使肠黏膜上皮增加分泌并抑制液体吸收，同时前列腺素的大量释放也加重液体的积聚；④肠腔内细菌在缺氧情况下大量繁殖，产气和积液加重，肠管扩张和肠内压增加使肠壁静脉回流受阻，毛细血管及淋巴管淤积，引起肠壁充血水肿、通透性增加、液体外渗，形成恶性循环，最终动脉血液受阻导致肠坏死、穿孔，出现感染和低容量休克。因此，治疗的关键是降低胃肠液分泌，增加吸收以减少梗阻以上肠管内液体积聚，阻断恶性循环〔7〕。

　　传统的胃肠减压，使用插入的胃管将咽下的空气和胃中的食物吸收并排除，从而解决肠管胀满，阻止肠梗阻恶化。小肠完全梗阻或低位梗阻时，胃管减压不能改变梗阻状态。此时，只有将导管插入临近梗阻部位进行吸引减压，才能排除积气和积液，从而解决梗阻症状。

　　肠梗阻导管进入十二指肠，随着胃肠蠕动，对梗塞的上面部分直接实施减压，也可通过肠导管注入中药、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，则肠梗阻可以全部得以解除〔8～10〕。本研究观察到，在常规治疗的基础上加用肠梗阻导管，可有效缓解腹痛、腹胀，促进肛门排气、排便，明显减少患者的胃肠减压量。如果梗塞部位为完全梗塞状态，则无论怎样在上部减压，也不能改变梗塞状态。肠梗阻导管只有插入梗塞部位的直接上部进行吸引减压，才能以吸引减压疗法解除肠梗阻症状。因此，肠梗阻导管的进行状态也是判断是否可以继续实施吸引疗法的依据。即使是完全梗阻，肠梗阻导管减压治疗后，可减轻梗阻以上的小肠扩张和水肿，减少术中的污染，并利于行黏连松解和手术吻合，也利于行腹腔镜等手术。对于黏连严重和反复黏连的肠梗阻，不仅可利用肠导管在术前进行减压，还可在术中进行肠排列，避免术后梗阻复发。

　　研究结果显示，肠梗阻导管能明显改善肠梗阻患者的临床症状，提高保守治疗成功率，在肠梗阻，特别是结腹合并梗阻的病例中值得推广。

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