早期应用三七总皂甙对脑出血患者血浆MMP9水平及神经功能恢复的影响

【摘要】 目的 为急性期脑出血的改善循环治疗提供理论依据。方法 将发病24 h内入院治疗的28例脑出血患者随机分为对照组和治疗组，于发病后1、4、15 d抽取静脉血检测基质金属蛋白酶9（MMP9）水平，并于发病后24 h内、15、28 d进行神经功能（CSS)评分。结果 血浆MMP9水平在发病4 d时较1 d时明显升高（P＜0.05）；发病15 d时较4 d时明显下降；治疗组血浆MMP9水平在4、15 d时均明显低于对照组（P＜0.05）。两组患者的神经功能评分在发病后15 d与用药前相比仍无明显差异；二组之间相比差异也无显著性（P＞0.05）；发病后28 d时治疗组神经功能评分明显低于对照组（P＜0.05）。结论 脑出血患者血浆MMP9水平呈现动态变化，发病4 d较发病1 d升高，15 d时回落。三七总皂甙早期应用治疗急性期脑出血，可以减低血浆MMP9水平，减轻脑出血后的继发脑水肿，促进神经功能的恢复。

【关键词】 脑出血；血肿；基质金属蛋白酶；三七总皂甙

脑出血后血肿及其周边会发生一系列的病理生理变化，其继发性损伤机制是多方面的，目前认为，脑出血后血肿周边的缺血、脑水肿都是继发性损伤的机制之一。国内外研究表明血浆基质金属蛋白酶9（MMP9）的浓度变化与脑出血后脑水肿呈正相关，一定意义上可反映脑出血后脑水肿的严重程度。脑出血的治疗目前主要包括降颅压、对症及外科治疗，近年来国内许多学者〔1〕应用改善循环药物三七总皂甙（PNS）来治疗急性期脑出血，但对其应用时机和具体作用机制意见尚未一致。本文通过测定急性脑出血患者血浆中MMP9水平的变化，探讨早期应用PNS对血肿周边脑水肿及神经功能的影响，为脑出血早期应用改善循环治疗提供理论依据。

　　1 对象及方法

　　1.1 入组标准

　　于2005年5月至2007年5月在我科收治的脑出血患者中选择28例。所有患者均经头颅CT 扫描证实为脑出血，符合1995年全国脑血管病会议制定的脑出血诊断标准。病例入选标准：①发病24 h内；②单侧幕上出血；③出血量10～30 ml；④意识清；⑤无感觉性失语；⑥无严重的心、肺、肝、肾功能不全。所有患者均排除严重感染、恶性肿瘤、结缔组织病以及1年内患组织损伤疾病如心肌梗死、重大外科手术及接受免疫抑制剂等情况。患者入选后随机分为两组，对照组16例，男12例，女4例，平均(65.23±3.42)岁；PNS治疗组（以下简称治疗组）12例，男10例，女2 例，平均(64.34±3.89)岁。两组在年龄、性别分布、用药前神经功能评分方面差异不显著，具有可比性。

　　1.2 头CT检查

　　符合入选标准的患者在急诊入院后行普通CT检查，按多田氏计算公式计算血肿量：血肿量＝л／6×A×B×C，即A 为血肿最大长度（cm），B 为同一层面与A 垂直之最大宽径（cm），C 为血肿层面数。

　　1.3 MMP9检测方法

　　每例入选患者于发病后的1、4、15 d采集静脉血5 ml。肝素抗凝，室温下离心（1 000 r/min）30 min，吸取血浆后立即置于-70℃冰箱保存待测。测定前血浆标本及ELISA试剂盒（购自武汉博士德生物工程有限公司）置4℃冰箱过夜，实验室放置至室温水平。利用Anthos H3酶标仪（奥地利）检测血浆MMP9水平，测定采用ELISA法，具体操作严格按说明书进行。

　　1.4 治疗方法

　　对照组给予脱水、营养神经、对症、支持等基础治疗，治疗组在此基础上于发病24 h后加用0.9%氯化钠注射液加PNS（吉林东北虎药业股份有限公司生产的路路通注射液）500 mg 静脉滴注，每日1次，连用2 w。

　　1.5 评分检测

　　所有入选患者均在入组时、发病第15、28天进行中国卒中评分（CSS 评分）。

　　1.6 统计学方法

　　所有数据采用x±s表示，进行t检验。

　　2 结 果

　　2.1 治疗前后血浆MMP9水平的变化

　　发病第1天两组患者的血浆MMP9水平无显著差异（P＞0.05）。两组患者于发病第4天血浆MMP9水平都增高，各自与发病第1天相比差异显著（P＜0.01）；发病15 d时血浆MMP9水平有所下降，与第4天相比差异显著（P＜0.05）。治疗组在第4天、第15天其血浆MMP9水平均低于对照组，两个时间点各自比较，差异显著（P＜0.05）。见表1。表1 治疗前后血浆MMP9水平的变化(略)

　　2.2 治疗前后CSS 评分的变化

　　发病24 h，治疗组与对照组相比，CSS 评分无显著差异（P＞0.05）。发病第15天，两组患者神经功能缺损略有改善，但与用药前相比差异仍无显著性（P＞0.05）；两组间比较也无明显差异。发病第28天，两组患者CSS 评分均有所下降，与用药前相比差异显著（P＜0.05）；治疗组与对照组相比，神经功能恢复更为明显（P＜0.05），见表2。表2 治疗前后CSS 评分变化(略)

　　3 讨 论

　　基质金属蛋白酶是一组Zn2+依赖性蛋白水解酶，其主要功能是降解和重塑细胞外基质。MMP9在脑基底膜的降解中起主要作用，而基底膜是维持脑微血管完整性的重要因素。目前认为，MMP9的异常表达与血脑屏障（BBB）被破坏直接相关，是导致血管源性脑水肿和继发性脑组织损伤的关键因素。近年来，对于MMP9在脑出血中作用的研究越来越多。Abilleira 等〔2〕对59 例ICH 患者血浆MMP9的改变及其是否与脑水肿有关进行了探讨，发现ICH 患者出现神经症状后24 h内MMP9浓度显著升高。深部ICH 患者的MMP9浓度与出血周围水肿区的大小、意识障碍的加重显著相关。AlvarezSabín等〔3〕对深部脑出血患者血清MMP进一步研究发现，出血后24 h MMP9达高峰。MMP9含量与血肿周围水肿体积呈正相关。因此，从这个意义上说，血浆MMP9 水平的变化可间接反映血肿周围水肿的变化。

　　Mayer等〔4〕对23例急性期（18 h）和亚急性期（72 h）患者动态CT和SPECT检查发现，脑出血后72 h内血肿周围缺血是造成脑水肿的原因之一。从脑出血后脑水肿的发展规律分析，推断脑水肿高峰期颅内压升高，脑血管自动调节障碍，引起了脑血流量的进一步减少，造成血肿周边脑组织缺血加重。

　　本研究还观察到PNS治疗组血浆MMP9水平的变化趋势与对照组一致，但在脑出血后4、15 d时其血浆MMP9水平明显低于对照组。因血浆MMP9的浓度与脑水肿程度呈正相关〔5〕，故提示应用PNS可以减轻脑出血后的继发脑水肿。脑出血后脑水肿的机制尚不明确，除缺血因素外，脑水肿的形成与血肿的成分如凝血酶、血红蛋白、血浆蛋白等密切相关。而且，来自血肿的缩血管物质5羟色胺以及由于血管内皮受损产生的许多内皮素，都可以进入血肿周围脑组织使血管收缩，从而加重脑水肿。另外，脑出血后自由基反应增强，引起脂质过氧化损害，也是产生脑出血后脑水肿的一个重要原因〔6〕。PNS有对抗、清除自由基的作用，对因缺血引起的脑细胞膜及血管膜的通透性增加，脑细胞内钠水潴留引起的细胞毒性水肿等均有保护作用。由于脑出血后的脑水肿的形成与凝血酶有关，而PNS可显著改善急性血瘀模型动物血液流变性及微循环，延长凝血酶原时间和凝血酶凝结时间，故可直接改善脑水肿。

　　脑出血引起的神经细胞和轴突的急性坏死是不可逆的，任何治疗措施都无济于事。而血肿周围半暗带内的神经元的病理改变在一定时间内是可逆的，如能在此时间窗内给予适当的干预，可使受损组织恢复功能。这为脑出血的改善循环治疗提供了依据。传统观念不主张在脑出血的治疗中应用改善循环药物，主要是顾虑可加重出血或诱发再出血而使病情恶化。近年来许多国内学者研究在脑出血早期应用中药进行改善循环治疗，其理论依据主要是：①中医理论认为脑出血的基本病理改变为“离经之血，瘀于脑府”，瘀血如不能及时清除，反过来可加重出血，且能引起多种征候及并发症。②现代医学从脑出血病理生理机制的角度也认为促进血肿吸收，改善水肿是治疗的关键。而改善循环中药有祛除瘀血，加速血肿吸收，抗脑水肿的作用。③研究表明，脑出血患者血液处于高凝状态，血液流变学检查多为异常，但凝血机制无明显障碍〔7〕。改善循环中药具有降低毛细血管通透性，降低血液黏滞度，改善微循环的作用。因此多数学者认为，中药的改善循环治疗有很大的优势，可以减轻脑水肿，改善脑循环，加速神经功能恢复，提出脑出血可合理使用改善循环治疗。

　　本研究利用MMP9水平测定血肿周边量化的水肿值来观察PNS的作用，定量研究了脑出血后血肿周围脑组织的水肿情况，证实了脑出血后经过改善循环药物PNS的早期干预，血肿周围的水肿能显著得到改善，脑水肿程度减轻，神经功能恢复较好，为临床上脑出血患者的改善循环治疗提供了理论依据。

参考文献

　1 李青，杨晓阳.三七总皂甙对脑出血恢复期的疗效观察〔J〕.中国误诊学杂志，2004；4(2):2623.

　　2 Abilleira S，Montaner J，Molina CA，et al.Matrix metalloproteinase9 concentration after spontaneous intracerebral hemorrhage〔J〕.J Neurosurg，2003；99(1):6570.

　　3 AlvarezSabín J，Delgado P，Agilleira S，et al.Temporal profile of matrix metalloproteinases and their inhibitors after spontaneous intracerebral hemorrhagerelationship to clinical and radiological outcome〔J〕.Stroke，2004；35(1):131622.

　　4 Mayer SA，Lignelli A，Fink ME，et al.Perilesional blood flow and edema formation in acute intracerebral hemorrhage：a SPECT study〔J〕.Stroke，1998；29:17918.

　　5 AlvarezSabín J，Delgado P，Agilleira S，et al.Temporal profile of matrix metalloproteinases and their inhibitors after spontaneous intracerebral hemorrhagerelationship to clinical and radiological outcome〔J〕.Stroke，2004；35(1):131622.

　　6 钟高贤，姜亚平.脑出血后脑水肿形成机制的研究进展〔J〕.国外医学·脑血管疾病分册，2003；11(6):4468.

　　7 李文伟，蔡定芳.活血化瘀方药治疗急性出血性中风的思考〔J〕.中国西医结合">中西医结合杂志，1999；19(9):5568.