作者：程康， 李伟杰， 贾国良， 王海昌， 栾荣华， 李琦， 郭文怡， 吕安林， 李成祥， 王小燕
【关键词】 ，血管成形术
【Abstract】 AIM: To compare the effects of CBA on serum IL6 and CRP levels of unstable angina pectoris (UAP) patient with BA. METHODS: A total of 65 UAP patients were randomly pided into two groups， respectively， accepted CBA or BA ， and stent were plant in all patients after balloon angioplasty. Coronary sinus blood was collected before angioplasty， immediate after as well as 2 h and 6 h after angioplasty to measure the content of IL6. Veins blood was collected before angioplasty， 6 h as well as 24 h and 48 h after angioplasty to measure the serum content of CRP. The serum levels of IL6 and CRP were all measured by ELESCA. RESULTS: There was no significant difference of the target lesions or the clinic characteristics between the two groups. The maximum balloon filling pressure and implant pressure of stent in group CBA was significantly lower than that in group BA (P&<0.01) . The serum level of IL6 was significantly higher in group BA than that of CBA immediate after angioplasty， also keep raising at 2 h and 6 h (P&<0.01) . The serum level of CRP was significantly higher in groupBA than that of group CBA at 6 h as well as 24 h and 48 h (P&<0.01). CONCLUSION: The results suggest that CBA can significantly reduce the production of IL6 and CRP than that of BA. This may indicated that CBA and also plus stent implantation produce less vessel wall injury and， consequently， less inflammation stimulated， which may account for the lower rate of restenosis and cardiovascular events of CBA.
【Keywords】 PTCA; cutting balloon; CRP; IL6
【摘要】 目的: 比较切割球囊血管成形术（CBA）与普通球囊血管成形术( BA)对血清IL6和C反应蛋白（CRP）浓度的影响. 方法: 65例拟行冠脉介入治疗的不稳定型心绞痛患者，随机分为2组，分别接受CBA 或BA，球囊扩张后均放置支架. 分别于术前、术后即刻、2 h和6 h抽取冠状静脉窦血样测定血清IL6的浓度；另于术前、术后6，24和48 h抽取肘静脉血样，测定血清CRP的浓度.血清IL6和CRP的浓度均以ELESCA双抗体夹心法进行测定. 结果: 两组患者临床特征及靶病变情况无显著差异. CBA组的球囊最大充盈压及支架置入压力明显低于BA组 (P&<0.01). BA组IL6浓度在术后即刻开始高于CBA组，术后2 h和6 h差异进一步增大（P&<0.01）. BA组的CRP浓度在术后6，24和48 h都明显高于CBA组（P&<0.01）. 结论: CBA以及联合支架置入术对不稳定型心绞痛患者血清IL6和CRP浓度的影响均小于BA或其联合支架置入术，这可能是前者通过减轻对炎症反应的影响，减少RS及心血管事件发生的机制之一.
【关键词】 血管成形术，经皮冠状动脉 ；切割球囊 ；C反应蛋白; 白细胞介素6
0引言
炎症被认为是冠状动脉粥样硬化性疾病发病的主要机制之一，并参与了PTCA术后再狭窄和各种急、慢性并发症的发生. IL6和全身性炎症标志的C反应蛋白（Creaction protein， CRP）一起参与了炎症反应中的许多病理生理过程. 切割球囊是近年来应用于临床的一种将显微外科切割技术与普通球囊扩张机制相结合的新型球囊，临床验证可以有效减少PTCA术后多种并发症的发生［1，2］. 我们通过比较切割球囊血管成形术（cutting balloon angioplasty，CBA）与普通球囊血管成形术(conventional balloon angioplasty， BA)分别联合支架置入术后对血清IL6和CRP含量的影响，探讨CBA较BA减少RS和心血管事件的作用机制.
1对象和方法
1.1对象200009/200112西京医院心血管内科的不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris， UAP)患者65例（Tab 1）.
表1两组患者的临床特点和靶病变血管情况 （略）
Tab 1The characteristic of clinic and target vessel in two groups（略）
1.1.1纳入标准①表现为Canadian Cardiovascular Society(CCS)心绞痛分级Ⅱ-Ⅳ级的患者；②经选择性冠状动脉定量造影术判断至少有一处狭窄，且至少在75%以上（直径法）；③狭窄部位均为ACC/AHA所定义的A或B型病变. 参加本研究患者都有口头同意记录.
1.1.2排除标准有下列情况之一者排除出本研究：①曾行PTCA患者；②近期心绞痛发作频繁，且较为严重的患者；③靶病变血管≥2支；④闭塞病变；⑤严重肝肾功能不全；⑥全身性血液系统疾病；⑦并发炎症感染或肿瘤性炎症；⑧严重的全身其他系统疾病. 经以上纳入标准共入选103例UAP患者，后按排除标准排除二次PTCA 4例，闭塞病变9例，多支血管病变20例，并发肺部炎症感染3例，再生障碍性贫血1例，肝硬化1例，最后入选65例（男54，女11），用信封法随机分配至CBA 组34例，BA组31例.
1.2方法
1.2.1围手术期用药两组均接受相同的术前准备，即术前3 d开始口服阿斯匹林0.3 g，1次・d-1，抵克力得 0.25 g ，1次・d-1，术中给予肝素70 U・kg-1；术中每延长1 h追加肝素3000 U；术后皮下注射低分子肝素（速避凝）0.4 mL，2次・d-1，共1 wk，并分别口服1 mo和6 mo同上剂量的抵克力得和阿斯匹林.
1.2.2血管成形术的操作术晨禁食，穿刺右股动脉（或左股动脉）置入7F 或8F鞘管，静脉注入肝素钠. 采用Judkins 7 F或8 F指引导管，个别患者用Amplatz或XB指引导管. 送入0.014×180导丝通过病变至血管远端后，放入适当大小的切割球囊，精确定位于病变部位，先用2 atm扩张，待球囊充分打开后，逐渐加压到6 atm，最大8 atm. 负压回抽球囊30 s后方可移动切割球囊，进行另一次扩张或退出. 所有患者均放置一个支架并使用非离子型造影剂进行造影.
1.2.3IL6的血样采集放置5F静脉鞘管，插入冠状静脉窦导管至冠状静脉窦，留置. 分别于PTCA扩张前、后即刻（第一次扩张完成后3 min）、术后2和6 h，由冠状静脉窦中采集血样，将开始1 mL血样弃去，然后采血样2 mL，4℃放置约2 h，3000 r・min-1离心10 min，取上清，置-70℃下保存5 mo，酶联免疫法测量血清IL6浓度. 试剂由北京晶美生物技术公司提供，用美国伯乐公司550型酶标仪测量.
1.2.4CRP血样采集分别于PTCA扩张前，术后6，24和48 h从肘静脉同IL6方法采集血样、制备和保存血清，酶联免疫法测量血清CRP浓度. 试剂由美国LIFEKEY公司提供.
统计学处理：研究数据用x±s表示，使用SPSS 10.0，组内比较采用方差分析，组间比较采用成组资料的t检验，分类变量用χ2检验.
2结果
2.1一般状况两组在年龄、性别、疾病分型、合并症及用药情况间无显著差异. 影像学证实两组在病变血管、狭窄类型和病变程度等无统计学差异. A组的最大充盈压和支架置入压力均明显低于B组(P&<0.01) . A组的夹层发生率低于B组（P=0.07）； A组的手术总操作时间略长于B组（P=0.18，Tab 1），但均没有达到统计学水平.
2.3血清CRP水平的变化两组血清的CRP浓度在术前无显著差异（P>0.05），术后6，24和48 h均明显高于术前（P<0.01）. B组在术后6，24和48 h的血清CRP浓度均明显高于A组（P<0.01，Tab 2）.
表2血清中IL6，CRP浓度的变化情况（略）
Tab 2Change of serum levels of IL6 and CRP in two groups（略）
2.4住院期间心血管事件两组住院期间(5～9 d)主要心血管事件发生率无显著差异. 心绞痛为CBA 5例（14.7%）比BA 7例（22.6%）;(P>0.05)，急性闭塞为CBA 1例（2.9%）比BA 2例（6.5%）;(P>0.05)，心律失常为CBA 9例（26.5%）比BA 11例（35.5%）;(P>0.05)，心肌梗死为CBA 0比BA 1例（3.2%）;(P>0.05）；没有心性猝死的患者.
3讨论
炎症反应与UAP患者介入术后RS和各种急性、慢性心血管事件密切相关［3］. 切割球囊利用球囊表面的微小金属刀片，扩张时在血管内壁上预先沿血管纵轴方向切开3或4个锐性切口［4］. 这种切割作用在本试验中有最大充盈压和支架置入压力较低的特点，并因此减少了血管过度扩张引起的急性重构、晚期重构和应力细胞增生， 降低RS，这与文献报道是一致的. 目前研究认为，CBA获得管腔增大的作用机制主要是对斑块的压缩，而非BA扩张后斑块移位及向病变两端重新分布. 因此，不规则和不可预测的内膜撕裂，裂纹、分解和斑块中粥样物质释放，斑块的移位和重新分布可能是造成BA术后RS重于CBA的主要原因之一［2］. 本研究术后即刻的取血样时间点选择在第一次扩张后3min（即支架置入术前），目的是比较两种单纯球囊血管成形术对内皮功能以及炎症反应的影响，排除支架置入术等因素造成的误差，术后2和6h则可以比较联合支架置入术后的效果.
IL6在细胞炎症反应和组织损伤中处于中枢地位，由多种细胞在各种刺激后反应性合成. 可以促进平滑肌细胞的有丝分裂；刺激血管活性物质的释放［5］；诱导及调控纤维蛋白原分泌和肝急性相蛋白（如CRP）的生成、释放；并可能通过诱导CRP来影响凝血途径［6］；IL6水平还可以反映UAP患者隐藏的斑块炎症和破裂可能性的大小［7］. CRP可以诱导人内皮细胞粘附分子生成和化学激动， 并与脂多糖协同影响内皮的功能［8］；CRP与IL6一同参与了急性冠脉综合征的发病，是粥样病灶不稳定的标志之一［7］.
本研究显示：两组的血清IL6和CRP水平在PTCA术后有升高的趋势，一定程度上反映了机体炎症反应对介入术的应答，该结果与国内外文献报道一致［4，5］. CBA组术后即刻的血清IL6和CRP浓度明显低于BA组，在2和6h差距进一步增大，在联合支架置入术后也有相似结果. 这提示由于CBA较BA对斑块压缩程度更大，但斑块破裂和内膜损伤较小，CBA的炎症反应和组织免疫损伤程度都低于BA，术中、术后的斑块稳定性则高于BA，随访的RS和心血管事件也因此有所下降. 但考虑到CRP为非特异性的全身性炎症指标，因此对其判断介入术引起的炎症反应的强弱还需要联合其他因素综合考虑. 虽然文献报道切割球囊可以明显减少PTCA术后心血管事件的发生，但本研究发现两组住院期间心肌梗死、心绞痛、心律失常等差异没有统计学意义，这可能与观察的时间较短（平均5~9 d）和例数较少有关，同时也可能提示两组短期的临床疗效相似. 随访观察仍在进行中.
参考文献
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