作者：赵孟军，李国云，陈彩霞
【关键词】 子宫不规则出血
【Abstract】 AIM： To investigate the pathogenesis of postmenopausal bleeding (PMB). METHODS： The cause and pathologic features in 236 cases of biopsy，curettage and/or hysterectomy due to postmenopausal bleeding were analyzed. RESULTS： The main causes of PMB were malignant tumors (18.6%)， benign diseases (47.5%) and nonorganic diseases (33.9%). Histopathological examination revealed proliferous endometrium in 56 cases， secretory endometrium in 8 cases， atrophic endometrium in 16 cases， inflammatory endometrium in 16 cases， polypus endometrium in 4 cases and malignant endometrium in 12 cases. Cervical and endometrial cancers were common among the malignant cases. The incidence of malignant tumor is higher in senile women with longer duration of menopause (＞5 years). CONCLUSION： More attention should be paid to PMB patients. Routine gynecologic and necessary ancillary examinations can identify the cause of PMB and early diagnosis and treatment will help patients to get better prognosis.
【Keywords】 postmenopause; metrorrhagia;genital diseases，female
【摘要】目的： 探讨绝经后阴道出血(Postmenopausal bleeding， PMB)的病因. 方法： 分析236例绝经后阴道出血并行活检、诊断性刮宫及（或）子宫切除患者的临床和病理资料. 结果： 恶性肿瘤引起的出血占18.6%，良性疾病占47.5%，非器质性疾病占33.9%.子宫内膜病理检查显示增生性56例，分泌性8例，萎缩性16例，炎性16例，息肉性4例，恶性12例.恶性肿瘤以宫颈癌和子宫内膜癌为主.患者出血时年龄大、绝经年限长（5 a以上）， 恶性肿瘤发生率高. 结论： 对PMB应引起足够重视，常规行妇科检查和必要的辅助检查以明确病因.做到早期发现、早期诊断、早期治疗，以期得到较好的预后.
【关键词】 绝经后期；子宫不规则出血；生殖器疾病，女（雌）性
0引言
妇科恶性肿瘤的诊断组织病理学是金标准.我们收集199501/200006来新乡市中心医院门诊及住院的236例绝经后阴道出血（PMB）患者进行病因及病理分析，旨在探讨PMB的病因，使有PＭB症状的恶性肿瘤患者得以早期诊断、早期治疗.
1对象和方法
1.1对象236例门诊及住院PMB患者，平均年龄59.5(42～84)岁，绝经年龄49（36～59）岁，绝经时间最长34 a，平均6 a.出血时间为5 h～1.5 a，60%的患者在1 mo内就诊，多数为不规则少量阴道出血，白带带血丝或接触性出血 ，仅1例出血量多于月经量.
1.2方法绝经诊断标准为连续12 mo无月经［1］.所有病例均通过活检、诊断性刮宫、手术取得标本，再经常规石蜡切片HE染色行病理检查.子宫内膜病变出血是指由于子宫内膜本身器质性疾病或非器质性疾病引起的出血.器质性疾病包括炎性、息肉性和恶性子宫内膜；非器质性疾病包括增生性、分泌性、萎缩性子宫内膜.
统计学处理: 采用χ2 检验和F 检验.
2结果
2.1PMB患者的病因按组织病理学检查结果分为3类：即恶性肿瘤、良性肿瘤和非器质性疾病.236例PMB患者的出血原因见Tab1，其中恶性肿瘤44例（18.6%），良性疾病112例（47.5%），非器质性疾病80例（33.9%）.
表1236例PMB患者的出血原因（略）
Tab 1The cause of bleeding in 236 patients with postmenopausal bleeding（略）
2.2PMB患者绝经年限与恶性肿瘤的关系236例患者按绝经年限长短分组.随着绝经时间的延长，恶性肿瘤发生的危险性增大，各组结果经 χ2 检验，各组间均有显著性差异(Tab 2，P&<0.01).
2.3子宫内膜病变类型与绝经年限的关系112例（47.5%）诊刮病检结果显示，各类子宫内膜组织病理类型与绝经年限的关系见Tab 3.经F检验表明，随着绝经年限的增长，恶性和萎缩性子宫内膜明显增加，平均8 a和10 a，其次为炎性子宫内膜，平均为6 a，分泌性、增生性及息肉性子宫内膜明显减少，大多为5 a以下，平均3 a.前3者与后3者对比有显著性差异(P&<0.01).提示PMB患者中绝经5 a以上的子宫内膜组织病理学检查为恶性的明显增加.
Tab 2Relationship between duration of menopause and malignant tumors in 236 patients with PMB（略）
表3子宫内膜病变类型与绝经年限的关系（略）
Tab 3Relationship between endometrial lesion tapes and duration of menopause（略）
3讨论
PMB的原因很多，过去人们一直认为生殖器恶性肿瘤占第一位，随着妇科恶性肿瘤普查普治的开展， 恶性肿瘤致PMB的病例逐年减少.本组资料236例病理结果表明良性疾病和非器质性疾病为PMB的主要原因，分别占47.5%和33.9%，恶性肿瘤占18.6%，与国内文献［24］ 报道的20%左右一致，高于国外学者Feldman 等［5］报道的10%.其中以宫颈癌和子宫内膜癌的发生率最高，占恶性肿瘤的86.36%，高于黄开淑［6］报道的75%.良性疾病中又以炎症最多见，54例，占良性疾病的48.2%. 这可能是因为绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平下降，阴道粘膜萎缩，阴道上皮细胞内糖原含量减少，因而阴道pH值升高，抵抗力减低，易受细菌感染，而引起生殖器炎症，导致PMB.
本组资料中由单纯内分泌原因引起的PMB共80例，占33.9%，其中以增生性子宫内常见，提示子宫内膜在绝经后相当长的时间内仍受到雌激素的刺激.绝经后雌激素的主要来源是卵巢间质和肾上腺分泌雄烯二酮转化为雌酮，虽然量小，但是持续产生并且累积，从而使子宫内膜出现增生过长，一旦雌激素水平波动，即可引起出血.长期的雌激素刺激而无孕激素对抗则是子宫内膜癌发生的主要原因.因此对增生性子宫内膜致PMB应积极治疗，可行孕激素治疗及其他治疗，如子宫内膜消融术［7］和宫腔灌注顺铂［8］；对非典型增生，因属癌前病变，恶变率高，国内魏丽惠等［9］ 报道为25%， 国外学者Kurman 等［10］认为，不经治疗，则分别有约8%和29%的伴有不典型增生的单纯性和复杂性子宫内膜增生过长发展成子宫内膜癌.对子宫内膜癌应以手术为主(我们认为宜行全子宫加双附件切除术)，辅以放疗；而对宫颈癌则根据分期选用手术或手术加放疗.有文献报道宫颈癌低氧治疗［11］可减少放疗并发症.
综上所述，引起PMB的原因复杂，虽然良性疾病与非器质性疾病多见，但恶性肿瘤亦不可忽视，应当把PMB视为一个危险信号，给予重视.尤其是年龄大、绝经时间长者，更应提高警惕，采取必要的检查：如宫颈刮片、阴道镜检、宫颈活检、 B超、宫腔镜检、诊断性刮宫、激素水平测定等，寻找出血部位、原因，以使PMB患者得以及时、正确的诊断.积极治疗良性疾病与非器质性疾病，阻止其癌变；确诊为恶性肿瘤的患者，尽早手术治疗，使其得到最佳的预后.
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