作者：韩军良，万琪，张学昕，李力，郭以川，张魏
【关键词】 脑血管痉挛
【Abstract】 AIM: To investigate the efficacy of treating experimental refractory cerebral vasospasm (rCVS) with percutaneous tansluminal angioplasty (PTA) or intraartery papaverine infusion (IAP) plus PTA. METHODS: 45 adult mongrel dogs were sacrificed and 40 were used in experimental group and 5 in the control. Artery spasm was induced by twotime blood injection into brain cisterns. In the experiment group， PTA or IAP plus PTA was chosen by the status of vessels. In the control group， papaverine was given through intraveins. RESULTS: Basilar arteries of all the dogs were constricted after the twotime blood injection. In the experimental group， 20 dogs were treated by PTA but only 18 succeeded. 13 dogs in the experimental group were treated by IAP plus PTA therapy， but only 3 of them succeeded. In the control group， the spastic arteries of all dogs showed no improvement following the therapy. When reexamined 20 days later， the 21 canines treated by either PTA or IAP plus PTA all had normal angiograph， while those of the control group and those who had not successfully had PTA or IAP plus PTA in experiment group had little change. CONCLUSION: PTA is effective treatment of cerebral vasospasm.
【Kewords】 cerebral vasospasm; angioplasty; animal
【摘要】 目的： 探讨单纯球囊或罂粟碱联合球囊介入动脉腔内治疗顽固性脑血管痉挛的可行性和效果. 方法： 成年杂种犬45只，脑血管痉挛模型采用枕大池两次注血法. 实验组40只，根据痉挛后脑动脉径路的清晰程度的不同，采用单纯球囊或罂粟碱联合球囊血管成形术治疗；对照组5只，采用静脉内滴注罂粟碱治疗. 20 d后所有犬复查脑血管造影，再次观察疗效. 结果： 45只犬的椎基底动脉系统均发生痉挛. 实验组中痉挛椎基底动脉的径路清楚者有27只，其中接受球囊成形术治疗20只，成功18只、死亡2只，而另外的7只犬血管走行极为迂曲，无法接受球囊成形术治疗；实验组中动脉极度痉挛乃至术区血管路径没有显示者有13只，均接受了罂粟碱联合球囊治疗，仅成功3只. 对照组治疗均无效. 20 d后复查脑血管造影发现，实验组中治疗成功犬的基底动脉显影基本正常，而对照组和实验组中未能成功治疗犬的椎基底动脉仍有明显的痉挛. 结论： 血管腔内成形术是治疗顽固性脑血管痉挛的一种可靠和有效的方法.
【关键词】 脑血管痉挛；血管成形术；动物
0引言
顽固性脑血管痉挛(refractory cerebral vasospasm， rCVS)是大量蛛网膜下腔出血(SAH)常见的并发症，目前内外科常规的治疗措施往往无效，因而造成患者致死、致残等严重后果. 血管内介入治疗rCVS始于20世纪80年代中后期，目前在国外较大的医疗中心已成为治疗rCVS的首选措施. 本实验我们拟采用经皮腔内球囊血管成形术(PTA)和腔内罂粟碱血管成形术(IAP)治疗犬的顽固性脑血管痉挛，观察该技术的疗效和可靠性.
1材料和方法
1.1材料成年杂种家犬45（雌28，雄17）只，体质量17～29 kg. 导引导管为6F(美国Cordis 公司)， 微导丝的直径为0.014″(美国Cordis 公司)，硅胶球囊型号为1.5 mm×20 mm(美国Boston公司)，灌注微导管型号为3F/1.8F(美国Target Therapeutics公司)，造影导管为4F(日本Terumo 公司). 速眠新(长春兽医制药厂生产)，硫喷妥钠为德国进口分装.
1.2方法
1.2.1麻醉速眠新肌注1.0 mg・kg-1，术中根据麻醉深度在必要时每次经动脉鞘或静脉给硫喷妥钠20~30 mg， 2 h内总剂量不超过30 mg・kg-1.
1.2.2脑血管直径的测量常规脑血管造影后，经直径1 cm钢珠校正，在X线机上分别测量基底动脉和椎动脉中路中段1/3处的管径［1］.
1.2.3犬顽固性脑血管痉挛模型制作［2-3］在X线透视下，用9号腰椎穿刺行枕大池穿刺，缓慢去脊液0.5 mL・kg-1后，取等量股动脉血缓慢注入枕大池，犬迅速取头低尾高30°伏卧30 min，相同的第2次操作在48 h后进行.
1.2.4治疗在第1次枕大池注血后第7日进行.实验组: 痉挛的椎基底动脉在脑血管造影图上可辨认出路径者，采用单纯PTA术，在痉挛椎动脉的中路中段、基底动脉的近和远1/3段分别治疗1次，球囊扩张的压力和持续时间分别为2个大气压和10 s；对于椎基底动脉极度痉挛乃至无法辨认血管路径者，首先予IAP治疗，微导管置入椎动脉中路左或右侧的开口部，缓慢灌注罂粟碱，注射的速度、浓度和总量分别为0.5 mg・min-1， 0.5 g・L-1和1.0 mg・kg-1，待痉挛血管的路径可以辨别时，再行PTA治疗.对照组经肘前静脉输入罂粟碱，滴注的速度、浓度和总量同实验组.所有犬在20 d后复查脑血管造影.
2结果
2.1犬椎基底动脉内径大小45只成年犬正常基底动脉中1/3处内径大小范围介于1.2～1.7 mm，平均为1.3 mm；正常椎动脉中路中段1/3处内径大小介于1.0～1.5 mm，平均为1.2 mm.扩张后的球囊直径超出基底动脉管径平均值15%，超出最小基底动脉管径25%，超出椎动脉中路中段管径平均值和最小值分别为25%和50%.
2.2血管痉挛的程度45只犬的椎动脉中路和基底动脉管腔均出现不同程度的狭窄现象. 实验组和对照组中分别有27只和2只犬管腔狭窄程度介于28%～80%，其痉挛的血管径路在造影图上可以辨认；实验组和对照组中另外的13只和3只犬由于动脉极度痉挛甚至基本闭塞，其径路显示不清晰难以准确测量.
2.3治疗效果在实验组27只痉挛血管径路可辨认的犬中，有7只犬血管的走行极为迂曲，微导丝和球囊导管无法通过，因此放弃了治疗；另外20只犬术区血管走行相对平直，接受了单纯PTA治疗，成功18只，死亡2只，死因分别是治疗过程发生了椎动脉中路和基底动脉尖处血管的破裂.实验组中13只血管径路显示不清晰者，在IAP治疗过程中死亡6只，治疗无效3只；另外4只在IAP治疗后痉挛动脉出现扩张，造影图上血管径路显示清楚，其中3只犬的血管允许导丝和球囊通过，遂进行了PTA操作并获得成功. 对照组犬治疗后虽全部成活，但痉挛的椎基底动脉无任何改善.在实验的第20日复查脑血管造影发现，接受PTA治疗的犬，椎动脉中路和基底动脉的管腔均维持通畅，无1例发生再狭窄；未经PTA治疗和对照组中的犬，脑动脉痉挛的程度仅有轻度缓解，同时发现在痉挛血管周围出现了部分新生的侧枝循环(Fig 1).A: Normal vertebralbasilar artery; B: Widespread spastic vertebralbasilar artery; C: Microwire geting into vertebralbasilar artery; D: Dilation of spastic artery following PTA. (black arrow for basilar artery， curved arrow for central vertebral artery， white arrow for microwire).
Fig 1Spastic vertebralbasilar artery and and advancement following PTA（略）
3讨论
人类椎动脉一般在横突孔中上行至寰椎水平才穿出，然后穿过寰枕关节周围的软组织从枕骨大孔入颅.而犬的椎动脉走行却与人有所不同，当其在横突孔中上行至第3椎体上缘时，遂分出2个上行支，其中相对狭小且极度弯曲的1支走行路线与人类基本相同，而较为粗大的1支则进入椎管腔，在脊髓腹侧类似于人类脊髓前动脉的位置上行入颅并延续为基底动脉.后者是介入治疗犬基底动脉的主要通路，文献中缺乏对此的描述和命名，姑且称之为椎动脉中路，其走行的弯曲程度是决定微导丝和球囊导管能否入颅到达基底动脉的关键［3］. 应用PTA技术治疗人类顽固性脑血管痉挛首先由Zubkov等［4］报道，主要用于较大直径的血管发生严重痉挛时的治疗.在本实验中当球囊导管到达靶血管后，即为之缓慢加压到2个大气压并持续10 s，结果在绝大部分犬中取得了满意的效果，绝大部分正常内径稍小于硅胶球囊直径的血管，扩张良好而未出现血管破裂和内膜撕裂等严重的并发症，原因可能有两个，首先是颅内血管壁仍还有一定的弹性，保证血管在一定的范围内具有可塑性，其次是整个球囊扩张的过程相对缓慢，并且峰值压力较低，仅为2.0个大气压，这使得球囊的表面张力维持在相对较低的水平，从而降低了对血管壁的机械损伤作用［5］. 在PTA治疗成功的犬中，球囊直径超出动脉内经大小的比率绝大多数在25%左右；PTA术中椎动脉中路破裂的1例，球囊直径超出血管径的比率却为50%.许多研究报道提示，血管遭到破坏与否与球囊的大小、顺应性和扩张速度等综合因素相关，仅在球囊直径稍大时，PTA操作相对是安全的［6］. 本实验中，另有一只犬在接受球囊血管成形术时，发生一侧大脑后动脉破裂而死亡，原因是操作时未准确地计算出球囊的位置；当球囊的一部分位于基底动脉中，而另外的一部分已进入大脑后动脉时，进行了球囊的加压扩张，而这正是血管内介入术所禁忌的，即不能在血管形成牢固的角度处进行PTA操作.
作为对球囊无法到达的血管发生严重痉挛时治疗的补充， Kaku等［7］于1992年首创了动脉内超选择性注射罂粟碱技术，并称之为IAP，取得了部分效果，但疗效往往难以持久，有时在短期内需重复治疗［8］. 本实验接受IAP治疗的犬中，虽仅有少部分犬出现痉挛动脉的部分扩张，但却使这些原来无法接受PTA操作的血管进行PTA治疗成为可能，提示在进行顽固性脑血管痉挛的PTA治疗过程中，必要时值得联合应用IAP技术. 实验中近半数犬在接受IAP治疗的过程中死亡，其原因主要与部位有关，有报道指出，当罂粟碱进入后循环和眼动脉时，容易形成微结晶而栓塞小的穿支动脉，造成呼吸衰竭或失明［6］，所以目前临床上主要用其治疗颈内动脉系统在眼动脉以上分支血管痉挛的治疗.
PTA治疗20 d后复查脑血管造影，结果接受PTA治疗的椎基底动脉管腔光滑，无1例发生再狭窄，不同于冠状动脉粥样硬化在接受PTA治疗后再狭窄率高发的表现［9］. 这可能也有三方面的原因，首先是两种操作的方法不同，脑血管球囊成形术采用的是慢升压和低峰压，而冠状动脉球囊成形术则恰恰相反，后一种操作对血管内膜造成的损伤更大；第二与血管的基础病变有关，血管痉挛时内膜一般光滑，而动脉粥样硬化的血管内膜粗糙，在接收球囊机械扩张是后者更易损伤，造成血栓形成而发生再狭窄［10］，最后一点是本实验随访时间较短，假使在3 mo， 1 a甚至2 a后随访，也可能发现痉挛血管在接受PTA术后，局部血管腔发生了再狭窄.
【
参考文献
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