关键词: 胞苷二磷酸胆碱;弱视/治疗;视力，次正常
摘 要:目的 观察胞磷胆碱配合遮盖治疗大龄弱视患者的远期疗效. 方法 弱视患者76例，年龄12～26（平均16.6±3.3）岁，接受1～3个疗程的胞二磷胆碱治疗（体质量&<40kg，500mg・d-1 ，体质量≥40kg，1000mg・d-1 ），每个疗程15d，随访3～9mo.所有患者均先进行配镜矫正.对双眼视力相差超过两行（以国际标准视力表计）的患者，连续遮盖20d后，间断遮盖每周6d，3mo为一疗程.对双眼视力相当的远视患者配合双色光闪烁弱视治疗仪治疗，双眼各15min・d-1 . 结果 经1～3个疗程后，80（71%）只眼视力提高在2行以上，其中36只眼（32%）提高在4行以上.停药5wk后视力均有不同程度降低，但遮盖及再次用药后仍能继续提高.坚持治疗的患者视力有波动，但趋势向好;优势眼视力与弱视眼的视力均可提高;视力≥5.0者视力仍可提高;大剂量组疗效显著. 结论 胞磷胆碱治疗大龄弱视，其疗效显著，无明显副作用.
Keywords:cytidine diphosphate choline;amblyopia/therapy;vision，subnormal
Abstract:AIM To observe the further effects of citicoline injection combined with occlusion therapy and other methods on amblyopia patients older than12years.METHODS 76amblyopia patients（aged12to26，average16.6±3.3）were given1～3courses of citicoline injection（500mg・d-1 for pa-
tient weight&<40kg，1000mg・d-1 for patients with weight≥40kg），one course was15days，and followed up for3～9months.All patients were given spectacle correction at the first visit.For patients whose visual acuity（VA）differences between two eyes were more than two lines（according to in-ternational visual acuity test chart），the better seeing eye was given occlusion6d・wk-1 after complete occlusion for20days.Two-color-shining therapeutic apparatus were used by patients for15min・d-1 whose two eyes VA were somewhat equal，15days was one course.RESULTS After1～3courses treatment，80eyes（71%）obtained≥2-lines VA im-provement，and36eyes（32%）obtained≥4-lines VA en-hancement.VA would drop after drug injection was stopped for5wk，but the VA could be enhanced if occlusion and drug injection were given again.VA had some variation if treat-ments were continued，but the tendency was to better ef-fects.The VA of better seeing eyes and amblyopia eyes could enhance at the same time.Eyes with better VA≥5.0could also be improved.Large dose groups could get more signifi-cant effects.CONCLUSION The effects of citicoline on treating amblyopia patients older than12were significant.Repeated injection has no significant side effect.
0 引言
胞磷胆碱（Citicoline，CDP-choline）是一种神经科常用药，近年来有报道对大龄弱视有效［1，2］ ，但疗效不够稳定，我们选择可以接受遮盖、闪烁治疗的大龄弱视患者，并观察胞磷胆碱配合遮盖、双色光闪烁治疗的效果.
1 对象和方法
1.1 对象 1999/2000在我科就诊、愿意接受治疗的大龄弱视76（男36，女40）例，152只眼，年龄12～26（平均16.6±3.3）岁.近视23只眼中矫正视力≤4.9的14只眼，其中轻度（矫正视力≥4.8）9只眼，中度（矫正视力4.3～4.7）4只，重度（矫正视力≤4.0）1只（国际标准视力表缺4.1，4.2两行）.远视129只眼弱视眼矫正视力≤4.9的98只，其中轻度弱视33只眼，中度54只眼，重度11只眼（程度分类同近视，见中华眼科学会全国儿童弱视斜视防治学组1985年标准）.
1.2 方法 常规散瞳验光，16岁以下伴有内斜视的患者用10g・L-1 阿托品眼液点双眼3次・d-1 ，连续3d，第4d验光（电脑验光配合检影），3wk后复验配镜.无内斜或近视眼患者用5g・L-1 托品酰胺眼液点双眼4次，每次间隔5～10min，最后1次点药后15min验光，次日复验.依其斜视情况按以下方法调整:内斜患者中远视尽可能给足度数，近视患者选用MC片（学生渐进光镜片）;正位眼远视、近视均下调0.50Ds戴镜;外斜患者中，远视在2.00Ds范围内调整，最佳视力戴镜，近视尽可能足度.戴镜后开始给予胞磷胆碱im，体质量&<40kg，500mg・d
-1 ，体质量≥40kg，1000mg・d-1 （分2次给药），连续15d，3mo重复用药.对双眼视力相差超过两行（以国际标准视力表分行计）的患者，连续遮盖20d后间断遮盖每周6d，不能配合严格遮盖的患者嘱尽可能多地采用家庭遮盖法遮盖优势眼.远视患者配合双色光闪烁弱视治疗仪治疗双眼各15min・d-1 ，伴有微小斜视的患者双眼交替遮盖.每位患者发统计表，填表纪录治疗过程中视力、眼位、用药反应（如睡眠、心律、皮疹、胃肠反应）等指标.
2 结果
1～3个疗程后视力提高2行以上的80只眼（71%），其中提高4行以上的36只眼（32%），停药5wk后均有不同程度的降低，且视力波动.随访3～9mo，坚持治疗的患者视力随疗程增加仍能持续提高.患者不同疗程，用药剂量，屈光状态和弱视程度的治疗效果见Tab1.此外，矫正视力≥5.0的优势眼治疗后视力仍有提高，在矫正视力≥5.0的40只眼中18只眼为5.0，3个疗程后提高2行至5.2的有12只眼.
患者对用药后睡眠、心律、皮疹、胃肠反应等用药后的特殊反应进行了列表调查，多数反映im局部疼痛，4例im部位出现小硬结，1例主诉多梦，1例用药3d发热（38℃），停药后体温恢复.
3 讨论
胞磷胆碱用于提高脑外伤后患者的意识水平，与L-多巴联合应用治疗帕金森病已有多年.眼科领域中也有报道胞磷胆碱使用后可以改善青光眼引起的重度视野缺损［2］ .Campos（1995）报道了经过胞磷胆碱治疗的60例超过视觉敏感期的弱视患者（9～37岁），早期疗效满意，但随着时间的延长疗效开始降 低.随后也有类似研究及报道［3～8］ .本组患者选择可以接受遮盖及闪烁治疗的患者，在进行胞磷胆碱im的同时配合遮盖、闪烁等治疗，并在后期维持，3mo后反复使用，不仅维持了疗效而且看到了视力继续提高.按体质量分组，大剂量组疗效较佳，小剂量组的用量已超出了药物说明书中提供的范围，但报道使用的均为大剂量［2］ .考虑到国内12岁左右的儿童体质量差异较大，因此对体质量&<40kg的患者，给予减半，观察效果显著差于大剂量组.目前脑外科的用量已达到2g・d-1 ，给药途径为静滴.能否对弱视患者使用静脉途径大剂量给药仍有待探讨.远视眼引起的屈光不正性弱视，在临床上较近视引起的屈光不正性弱视疗效要好些，近视眼的弱视治疗上很难获得近期疗效
［9-11］ .胞磷胆碱的使用让这些患者获得了治疗信心.矫正视力≥5.0的优势眼治疗后视力仍有提高，这种治疗是否通过缓解弱视的病理机制来获得疗效，仍需进一步研究. 表1 患者不同疗程，用药剂量，屈光状态和弱视程度的治疗效果 略
目前认为弱视发病最主要的原因是发生在视网膜神经节细胞至神经中枢的持续性抑制，抑制的形成原因各异.尽管治疗中暂时获得了部分较好的视力，但形成抑制的因素仍然存在.各种方式的遮盖、光闪烁刺激都是通过缓解或减少这些抑制而发挥治疗作用，胞磷胆碱的治疗机制是否也在此之列?动物实验发现:持续的抑制可以出现节细胞的轴突减少、轴浆萎缩等改变［9］ ，且这些变化随着时间的延长，逆转的可能性也愈来愈小，12岁以上的弱视患者由于过久的抑制也可能出现这些变化，普通的治疗很难见效.但临床上确实看到了这些大龄弱视在治疗中的效果［2-6］ .有报道一位50岁的弱视患者，在血管性眼病破坏了优势眼视力之后弱视眼视力逐渐提高.这一事实，不仅冲击了传统的弱视理论，也让大龄弱视患者看到了希望.许多大龄弱视并非无药可救，只是没有信心坚持到疗效出现，中途放弃了努力.胞磷胆碱使用后近期获得显著的疗效，也为这些患者的治疗增添了信心.
胞磷胆碱在神经科已使用多年，但其作用机制仍不清楚.胞磷胆碱是细胞膜结构磷脂，特别是卵磷脂生物合成的重要间质，它能激活神经元细胞的结构磷脂的合成，提高脑代谢，调节不同神经递质的水平［2，10，11］ .临床已用于弱视治疗的药物还有L-多巴，但L-多巴在体内被脱羧成多巴胺时可致多种不良反应.减小L-多巴剂量，并与外周多巴胺脱羧酶抑制剂carbidopa合用后患者一般能够耐受.这两种药物的作用机制可能都是通过延长或重建人视觉系统敏感期，降低细胞功能阈，提高细胞活性，减少中枢对弱视眼的抑制等途径来实现的［2］ .本研究证明胞磷胆碱对大龄弱视的疗效是肯定的.反复使用可增强疗效.如果改善给药途经，能否大范围、大剂量、长时间的用于敏感期之内的儿童弱视，为我们提出了新的课题.
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