【关键词】 川崎病
关键词: 川崎病;多系统损害;耳聋
0 引言
川崎病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是一种病因不明，以冠状动脉为中心的全身小动脉炎症为主要病理改变的多系统、多器官受累;以发热、皮肤粘膜炎症及淋巴结肿大等为重要临床特征的小儿急性热性疾病.近年来我国川崎病发病有增多趋势.我院儿科自1983年以来共收治川崎病患者25例，其中再发合并永久性耳聋1例，一过性血小板减少合并无菌性脑膜炎1例，报告分析如下.
1 临床资料
川崎病患者25（男17，女8）例，5月龄～4岁23例，占92%，大于4岁2例.诊断依据为1984年日本修订的川崎病诊断标准.临床表现:所有病例发热均在5d以上，其中22例见皮肤多形红斑，14例颈淋巴结肿大超过1.5cm，手足硬肿19例，指趾端膜状脱皮21例，双结膜充血24例，口唇及口腔改变25例，关节受累3例.主要实验室及辅助检查结果:末梢血白细胞计数，&<10×109 ・L-1 2例，（10～20）×109 ・L-1 12例，&>20×109 ・L-1 11例;血小板计数37×109 ・L
-1 1例，（300～500）×109 ・L-1 10例，&>500×109 ・L-1 14例;血沉30～60mm・h -1 7例，&>60mm・h-1 13例;多数患儿早期出现贫血，肝功能损害4例，10例出现蛋白尿，心电图显示心动过速8例，ST-T改变5例，超声心动图显示双侧冠状动脉内径&>3mm2例，单侧内径&>3mm4例;胸片示心影丰满2例，肺纹理增粗片影5例.其中1例2岁男性患儿病初表现发热，精神萎糜，频繁呕吐，皮肤环形红斑、颈部抵抗，血白细胞26.0×109 ・L-1 ，血色素81g・L-1 ，红细胞2.8×1012 ・L-1 ，血小板减少37×109 ・L-1 ，脑脊液常规正常，蛋白升高（810mg・L-1 ），糖及氯化物正常，疑似重症细菌感染并中毒性脑病，但两次血培养阴性，逐渐出现口唇皲裂、眼结膜充血、手足硬肿、血小板升至631×10 9 ・L-1 ，确诊为川崎病并无菌性脑膜炎，后期出现指趾端膜状脱皮.
本组有11例患儿（1988年以前入院）主要应用阿斯匹林加潘生丁治疗，其中5例合并冠状动脉扩张.平均退热时间为11.7d;14例应用大剂量丙种球蛋白静滴，结合阿斯匹林等治疗，仅1例合并冠状动脉扩张，平均退热时间为8.5d.两组比较差异非常显著，（P&<0.01）.两组平均住院日为15d.出院后定期随访，心电图及心肌酶多在4～6wk内恢复正常.血小板计数除1例在病后4mo恢复外，其余均在3mo内恢复正常.冠状动脉扩张的6例，经0.5～1a年复查随访，全部恢复正常.本组有1例再发.为一男性患儿，初发年龄5月龄，有典型的川崎病征象，给予大剂量丙种球蛋白600mg・kg-1 ・d-1 ×4d及阿斯匹林45mg・kg-1 ・d-1 等综合治疗，住院25d，多数指征恢复正常，出院后继续服用阿斯匹林10mg・kg-1 ・d-1 ×3mo，配合潘生丁等治疗，血小板正常后停药.再发年龄为1.5岁.以发热及颈部包块收入院. 住院期间逐渐出现典型川崎病表现，均较第1次程度重伴周身肿胀，血小板升高到975×109 ・L-1 ，超声心动图显示左冠状动脉内径较初次发病时宽，经正规治疗，第12日退热，住院23d，出院时血小板为653×109 ・L-1 ，继续服用阿斯匹林至血小板恢复正常后停药，阿斯匹林用量为25～10mg・kg-1 ・d-1 .出院后2wk左右，家长偶然发现患儿对声音刺激无反应，随即到医院检查脑干诱发电位（听诱发）异常，后经康复中心专科确诊为中度永久性耳聋.因患儿病前已会说“拜拜”、“爸爸”、“妈妈”等，家长确认患儿病前对声音反应良好，故诊断为后天突发性耳聋.经2a多随访，听力无改善，已佩戴助听器进行语言训练.
2 讨论
川崎病病因至今未明，有研究认为与EB（EBV）病毒感染及变态反应有关［1］ .有人从急性期患儿咽喉分泌物中分离到EBV，血液中可有EBV特异性抗体，免疫复合物在急性期升高.因此认为自急性期开始就有免疫复合物沉积于血管壁，损伤血管内皮系统，激活凝血系统，并导致血小板数增加，血栓形成等连锁反应.近来还有学者发现川崎病可能与葡萄球菌或链球菌感染有关，葡萄球菌或链球菌毒素作为超抗原，直接诱导T，B细胞及巨噬细胞趋化并产生炎症因子，引起一系列急性期临床症状，部分病例遗留冠状动脉病变［2］ .本组1例病初出现血小板减少，是否与病原毒素造成骨髓一过性抑制有关，有待探讨.
川崎病的病理基础是全身性血管炎，可累及各系统.本组除常见的心脏受累之外，一部分还出现了肝脏、关节、肾脏等不同程度损害，其中1例合并了少见的无菌性脑膜炎，1例出现了未曾报道过的永久性耳聋.此例耳聋患儿在第2次发病前已开始学说话，可见当时听力是好的，急性期未用过耳毒性药物，出院后未发生过任何其他疾病.故我们认为耳聋可能与川崎病引起的血管炎有直接关系.病变部位很可能在耳蜗毛细小动脉的远端，累及血管纹，由于小动脉炎，小动脉梗塞使耳蜗供血障碍所致.此外，大剂量阿斯匹林亦可致耳中毒，引起头痛、目眩、耳鸣、耳聋等神经系统症状，但一般为可逆性，停药后48h内可逐渐消失.偶尔也可发生永久性耳聋，中毒机制尚不清楚.本例虽发现耳聋前已服用阿斯匹林2+ mo，但剂量一直不大，且第1次服用剂量大于第2次剂量，亦未出现耳毒性作用，故分析本例耳聋与服用阿斯匹林可能无关.永久性耳聋如不及时发现，可造成终生残废，其严重性不亚于冠状动脉瘤.
本病复发率约为2%，复发次数大多1～2次，个别3～4次.复发时间一般在恢复期后1～2wk内［3］ .本组1例患儿，初发年龄5mo，1.5岁时再发1次，认为间隔时间如此之长，第2次发病不应视为复发，而应视为再感染.
因推测川崎病与感染和异常免疫反应有关，近年来开始提出大剂量丙种球蛋白治疗，以阻断免疫过程，减少血管内皮细胞的炎症反应，改善临床症状，预防冠状动脉扩张的发生［4］ .本组用阿斯匹林加潘生丁治疗组11例中，5例发生了冠状动脉扩张，发病1wk内使用大剂量丙种球蛋白组14例，仅1例发生了冠状动脉扩张，且平均退热天数也明显缩短，证明了大剂量丙种球蛋白在治疗川崎病方面的重要作用.
参考文献
［1］Iwanaga M，Takada K，Osato T et al.Kawasaki disease and Epstin-Barr virus ［J］.Lancet，1981;1（8226）:938-939.
［2］Meissner HC，Schliver PM，Leng DY et al.Mechanisms of im-munoglobulin action:Observations on Kawasaki Syndrome and RSV prophylaxis ［J］.Immunol Rev，1994;139（7）:109-123.
［3］罗鹏飞.川崎病几个问题的探讨［J］.实用儿科临床杂志，1993;8（3）:140-142.
［4］New Burger JW，Tarahashi M，Burn JG et al.IVIG treatment of Kawasaki disease ［J］.New Engl J Med，1986;215（6）:341-347.转贴于