作者：刘晓渭，李冬梅，李元勋，赵正辉，徐月清
【关键词】 ，糖皮质激素类
关键词 :糖皮质激素类;肿瘤坏死因子;肾变病综合征 中图号:R692 文献标识码:A
摘 要:目的 观察原发性肾病综合征（PNS）患者应用糖皮质激素（以下简称激素）前后血、尿TNFα变化. 方法 检测了40例PNS患者激素治疗前及用激素后1，2，4，8wk血、尿TNFα变化，并与20例正常人血、尿TNFα进行比较. 结果 PNS患者40例治疗前血、尿TNFα明显增高（血正常（68±19）（kU・L-1 ），PNS（461±362）（kU・L-1 ），尿正常0/kU・L
-1 PNS（202±147）（kU・L-1 ）（P&<0.01），激素治疗后31例患者显效，9例无效，显效率为77.5%.显效者血、尿TNFα早期即开始下降（血治疗前（461±362）（kU・L-1 ），治疗后（280±183）（kU・L-1 ），尿治疗前（202±147）（kU・L-1 ），治疗后（129±91）（kU・L-1 ），P&<0.01），而激素治疗无效者血、尿TNFα无明显变化. 结论 TNFα参与原发性肾病综合征发病及疾病进展;激素治疗PNS有效，其作用机制可能与其抑制TNFα产生有关;血、尿TNFα可作为判断激素疗效与预后的参考指标.
Keywords:glucocorticoids;tumor necrosis factor;nephrotic syndrome
Abstract:AIM To investigate the effect of corticosteroids on the plasma and urine level of tumor necrosis factor alpha（TNFα）in patients with primary nephrotic syndrome.METHODS Before and after the treatment with corticos-teroids，the plasma and urine level of TNFαin40patients were tested and20healthy donors served as control group.RESULTS Before the treatment with corticosteroids，the plasma and urine level of TNFαin40cases were significantly higher than healthy donors（plasma normal68±19（kU・L-1 ）PNS（461±362）（kU・L-1 ）urine nonml O kU・L-1 PNS（202±147）（kU・L-1 ）（P&<0.01）.Treatment with cor-ticosteroids was effective in31cases whose plasma and urine level of TNFαdecreased rapidly but ineffectively in9cases whose plasma and urine level of TNFαdidn’t change（P&>0.05）.CONCLUSION TNFαis involved in invasion and disease progression of primary nephrotic syndrome.The ef-fect and mechanisms of corticosteroids are correlated with the inhibition in the production of TNFα.Plasma and urine levels of TNFαcan serve as an index of the effect of corticosteroids on patients with primary nephrotic syndrome.
0 引言
肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor alpha，TNFα）是机体炎症及免疫反应的重要调节因子，它在慢性肾小球疾病免疫发病机制中的作用日益受到重视［1］ .我们通过对40例原发性肾病综合征（PNS）患者血、尿TNFα浓度进行测定，并观察应用激素治疗后的变化，以探讨TNFα在原发性肾病综合征诊治中的意义及糖皮质激素治疗原发性肾病综合征的可能机制.
1 材料和方法
1.1 材料
按照1992年黄山会议建议的肾小球疾病临床分型标准，肾病综合征组（PNS）40例，临床诊断原发性肾病综合征，排除了继发性肾小球疾病，全部病例均行肾穿刺活检，并且入院前2wk内未应用激素类药物.患者40（男21，女19）例，年龄16～64（平均35±12）岁.对照组20例，均为本院健康工作人员，男13例，女7例，年龄22～48（平均33±7）岁，血、尿常规和肝、肾功能正常.
1.2 方法
40例患者入院明确诊断后即给予强的松口服1～1.5mg・kg-1 ・d-1 .在应用强的松前及用药后1，2，4，8wk分别采空腹静脉血及留尿测定TNFα定量.疗效评定:有效.临床症状消失，24h尿蛋白定量较前下降50%以上，血浆白蛋白升高，肾功能稳定;无效.临床症状无改善，仍为肾病综合征或24h尿蛋白定量下降未达到治疗前的一半，肾功能无变化或恶化.TNFα的测定:取24h龄的L929细胞，消化后配成2×109 ・L-1 细胞悬液，铺96孔培养板100μL・孔-1 ，培养24h后，弃96孔板内培养液加入放线菌素D（终浓度1μg・L-1 ），然后加入倍比稀释的待测上清100μL・孔-1 ，设3个复孔，阴性对照及空白对照，培养20h左右，加入龙胆紫染液50μL・孔-1 ，洗板后，用ELISA酶标仪测定，取波长570nm，计算TNFα细胞毒活性:TNF细胞毒活性=（样本吸光度-空白吸光度）/（1-对照吸光度-空白吸光度）×100% L929细胞半数死亡时TNF的最小稀释倍数为1kU・L-1 .
统计学处理:实验数据均以均数±标准差表示（x ±s），2个参数间处理采用t检验.
2 结果
2.1 激素治疗的效果
经治疗后31例有效，临床症状缓解，24h尿蛋白定量（Pro）明显降低，血浆白蛋白（Alb）升高，肾功能改善，总有效率为77.5%.9例无效，临床症状无改善，24h尿蛋白定量无显著降低，血浆白蛋白不升高，肾功能轻度恶化，无效率为22.5%（Tab1）.表1 原发性肾病综合征患者激素治疗前后的临床指标（略）
2.2 TNFα的变化
激素治疗有效者治疗前血TNFα明显增高，治疗后1wk TNFα即明显降低，以后呈逐渐下降趋势，至8wk接近正常组水平;而激素治疗无效者治疗前血TNFα亦明显增高，治疗后血TNFα与治疗前比较则无明显变化，但仍明显高于正常对照组水平（Tab2）. 表2 原发性肾病综合征患者激素治疗后血TNFα动态变化（略）
2.3 激素治疗有效者治疗前尿TNFα明显增高，治疗后第1周尿TNFα即明显降低，以后呈逐渐下降趋势，至第8周接近正常组水平;而激素治疗无效者治疗前尿TNFα亦明显增高，治疗后尿TNFα与治疗前比较则无明显变化，但仍明显高于正常对照组水平（Tab3）.表3 原发性肾病综合征患者激素治疗后尿TNFα动态变化
3 讨论
TNFα是一种主要由单核巨噬细胞、淋巴细胞产生的细胞因子［2］ ，肾小球系膜细胞、血管内皮细胞、肾小管上皮细胞也有少量产生，它具有多种生物学功能，参与免疫、炎症、凝血和休克等病理生理过程［3］ ，肾小球系膜细胞培养和动物实验均揭示它可能是一种重要的肾小球组织损伤介质［4］ ，它与其它细胞因子相互协同，在肾小球疾病的发生发展中起重要作用［5，6］ ，国外研究发现，TNFα能够直接或间接作用于肾小球系膜细胞，刺激肾小球系膜细胞增殖和硬化［7］ ，通过不断加重肾组织学改变，从而出现一系列临床表现.多数学者
［8-10］ 发现TNFα可以使实验动物蛋白尿明显增加，肾功能减退，中性粒细胞浸润加剧，如再用抗TNFα抗体或TNFα的可溶性受体处理后尿蛋白减少，肾小球血栓及中性白细胞浸润明显改善.随着对细胞因子在肾病发生发展研究中的进一步深入，充分显示TNFα是众多细胞因子中关键的一个.PNS患者治疗前血、尿TNFα含量明显增高［11-13］ ，说明TNFα在PNS发病中确实起着非常重要的作用.肾上腺糖皮质激素用于原发性肾病综合征的治疗已有30多年的历史，但其确切的作用机制并不十分明了.多年来人们在这方面做了大量的探索，认为抗炎、免疫调节和利尿效应是其主要作用机制，尤其是其抗炎作用，在肾病综合征的治疗中似乎更为重要
本组40例原发性肾病综合征患者接受强的松常规治疗，治疗后31例患者临床症状缓解，客观指标改善，9例治疗后无效，总有效率达77.5%，说明激素治疗原发性肾病综合征有效.我们同时观察了31例激素治疗有效的原发性肾病综合征患者使用激素前后血、尿TNFα的动态变化及9例激素治疗无效的肾病综合征患者激素治疗前后血、尿TNFα的动态变化，结果发现31例激素治疗有效者使用激素1wk后血、尿TNFα即已显著降低（P&<0.01），以后呈逐渐下降趋势，8wk后接近正常组水平（P&>0.05）.说明激素能有效抑制TNFα产生［17］ .推测激素抑制TNFα产生为其抗炎作用的关键.而9例激素治疗无效者使用激素后血、尿TNFα无显著变化（P&>0.05），其机制不清，还有待今后进一步研究.既然激素治疗有效者血、尿TNFα在治疗后早期即显著降低，而激素治 疗无效者血、尿TNFα在治疗后无显著变化，因此我们提出，对原发性肾病综合征患者动态观察血、尿TNFα可作为判断激素疗效及预后的参考指标.
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