作者：王义清，王执民，张洪新，郭卫平，关彦，李文献
【关键词】 胶原酶
关键词: 胶原酶;化学溶解术;腰椎间盘突出症
摘 要:目的 通过1600例临床观察，总结分析胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床应用价值. 方法 1994-10/1999-10采用硬膜外注射，部分采用盘内注射胶原酶300U治疗腰椎间盘突出症1600例. 结果 1200例患者术后3～48mo随访，总有效率96.67%，优良率90.58%. 结论 硬膜外注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症，安全、创伤小、疗效满意.
Keywords:collagenase;chemonucleolvsis;lumbar disc herni-ation
Abstract:AIM To analyse the clinical effect of chemonucle-olvsis with the collagenase for the treatment of lumbar disc herniation.METHODS Collagenase was injected into the lumbar disc300U or outside the lumbar dise mostly for the treatment of lumbar disc herniation from octember1994to octember1999.RESULTS 1200cases were followed up af-ter the operation from3to48months.The results were ef-fective in96.67%and excellent or good in90.58%.CONCLUSION Chemonucleolvsis with the collagenase out-side the lumbar disc is safe and effective.
0 引言
注射用胶原酶1996-12被国家卫生部批准为一类新药.目前主要用于治疗腰椎间盘突出症［1］ .但注射方法及疗效报告各异.我院1994-10/1999-10，采用注射胶原酶的方法治疗腰椎间盘突出症，资料完整的病历1600例，疗效满意.
1 对象和方法
1.1 对象
本组1600（男986，女614）例，年龄14～70（平均48）岁.盘内注射30例，盘外注射1570例，同一患者盘外注射3次者2例，注射2次者17例.平均病程4a（3mo～20a）.全组病例均有典型的腰椎间盘突出症的临床症状和体征，并均经CT或MR检查诊断为腰椎间盘突出症.临床或影像学检查均排除其他原因所致的腰腿痛.其中L3～4突出211例，L4～51024例，L5～S1555例.L4～5或L5～S1椎间盘减压术后19例.脱出并游离11例，突出伴部分钙化48例，突出大于1cm22例.
1.2 方法
术前30min50g L-1 葡萄糖20mL稀释的地塞米松5mg iv.
1.2.1 盘外注射
患侧向下侧卧位于X线检查床上，局部麻醉，L3～L4，L4～L5突出者在棘突旁开8～10cm，与皮肤呈45°～60°夹角进针.L5～S1突出者在髂后上棘外侧1～2cm紧邻髂骨翼上缘进针.侧位透视，针尖经相应椎间孔中上1/3处达椎体后缘，正位透视，针尖位于椎弓根内侧缘［1］ .用空针测定呈负压后，注入欧乃派克1～2mL，作硬膜外腔造影.侧位见造影剂在硬膜外呈线状显影（Fig1），正位见造影剂位于椎根弓内侧的椎管内，无造影剂沿神经根鞘流出椎管外（Fig2）.然后将1200U注射用胶原酶溶于生理盐水5mL，一次缓慢注入.术后患侧向下侧卧位6～8h，3～4d内每日20g L-1 甘露醇250mL静滴，3mo内避免重体力劳动.
1.2.2 盘内注射
正位针尖位于椎间盘正中，侧位针尖位于椎间盘正中稍偏后.将胶原酶300～600U溶于生理盐水内1～1.5mL，经穿刺针间断缓慢注入［1］ .术后疗效评价以3mo后症状体征变化为标准.疗效评价分为4级［2］ .优:直腿抬高试验大于70°，腰腿痛消失，无脊椎侧弯，肌力及皮肤感觉正常.良:直腿抬高试验大于70°，劳累后偶有腰痛，体息后可自行缓解，下肢及腰部活动不受限.可:直腿抬高试验较术前增高，但小于70°，常有疼痛，活动受限.差:直腿抬高试验及疼痛均无改善.
2 结果
2.1 疗效
疗效（Tab1），与突出类型有关（Tab2）.表1 腰椎间盘突出症1200例胶原酶溶解术后疗效评价（略）表2 患者1200例疗效与突出类型的关系（略）
经χ2 检验各组间疗效无明显差异.经χ2 检验第一组与其他各组间P&<0.05，其他各组间无明显差异.
2.2 反应
盘内注射30例，均有不同程度的疼痛反应，且重度疼痛反应18例，占60%，1～2wk内患者无法下床，需靠度冷丁维持.盘外注射1570例，疼痛反应轻微，经理疗热敷1wk内均缓解.全部病例均无严重过敏反应及神经损伤等并发症.仅有12例发生轻度头痛，面部潮红等反应，3d后症状消失.
3 讨论
胶原酶溶解术已有近20a的历史［2-4］ .国外主要采用盘内注射方法［2，5］ ，因其术后反应重，适应证范围小，已逐渐少用.国内注射胶原酶的方法各异.通过我科1600例的临床实践，盘外硬膜前间隙注射胶原酶，方法简单，适应证范围广，术后反应轻，疗效可靠，应为首选.1200例随访，其近期优良率可达93.6%，4a以上优良率达82.9%.
3.1 影响疗效的因素
影响胶原酶溶解术疗效的因素很多.根据治疗原理［6-8］ ，相关因素主要包括:适应证的选择，注射的方法、部位，术后的对症治疗及康复锻炼等.①疗效与适应证选择的关系:腰腿痛是常见病，椎间盘突出只是其中原因之一.因此对于腰腿痛患者，鉴别诊断非常重要.特别对于伴有椎间盘突出而可疑由其他原因引起的腰腿痛患者，术前一定要详细询问病史，仔细查体，明确病因［9，10］ .避免盲目应用溶核治疗.对于伴有侧隐窝狭窄，突出伴钙化，脱出并游离，突出大于1cm或手术后复发的患者，虽不是绝对禁忌证，但溶核治疗应慎用，否则影响疗效，此部分患者胶原酶溶解的优良率均在66%以下，平均约占40%.我们认为最佳的适应证应为:病史在5a以内，年龄在60岁以下，突出物小于1cm并呈丘状，单侧腿痛大于腰痛，无其他合并症.此范围内患者，优良率可达96%以上.②疗效与注射方法及部位的关系:注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的方法很多，但最终的疗效取决于注射至局部的胶原酶与突出物结合的量.因此无论用什么方法，在注射过程中都应尽量使针尖靠近突出椎间盘，同时注射速度应较慢，避免因压力过大而使药液流至其他部位.腰椎椎间盘突出大部分在硬膜外的前间隙压迫脊神经，因此硬膜外前间隙注射胶原酶无论在理论上还是在实践中都是胶原酶溶解术的最佳方法［5，11］ .③疗效与术后体位，对症治疗及康复锻炼的关系由于硬膜外间隙是上下左右相通的潜在腔隙，为了避免注射至局部的胶原酶流失，注射后一定要保证患者6～8h内取患侧向下头高脚低位，以利于胶原酶与突出物充分结合.同时术后3～5d可静滴甘露醇，以减轻在溶解过程中出现的神经根的充血水肿反应［12］ .3mo内应避免腰部负重，减轻对椎间盘的压力，3mo后进行适当的腰背部肌肉的锻炼.防止椎间盘再次突出.
1600例患者中，术后3mo进行CT复查者67例（疗效判定均为优良）.其中突出物缩小50%以上者仅有18例，余突出物大小均无明显变化.因此胶原酶溶解术疗效的判定只能以症状体征的改善为标准，客观影像学上的变化仅能占26.9%.椎间盘组织主要由蛋白多糖、胶原纤维，非胶原蛋白和糖蛋白等成分组成.正常成人髓核中胶原纤维约占髓核干重的20%～25%［13］ ，退变后可稍有增加，但因胶原纤维分子量较大，其所占髓核的体积肯定小于1/4.胶原酶仅能溶解突出髓核中的骨架成分 胶原纤维，使突出髓核变软，减轻或解除对神经的压迫.而突出髓核中的其他成分还将长期存在. 3.3 盘内溶解术、经皮椎间盘切吸术及激光减压术与胶原酶溶解术的关系 盘内溶解术、经皮椎间盘切吸术及激光减压术均是通过减低椎间盘内压力而解除对神经根的压迫.Choy等［14］ 报道激光减压术后椎间盘内压力可减少一半.Nerubay等［15］ 实验证实从椎间盘内减压效果看，激光消融术、盘内溶解术及髓核切吸术三者基本相同.Choy等［14］ 建议任何方法的椎间盘内减压术仅适合于MR或椎间盘造影证实的椎间盘纤维环完好，突出髓核未碎裂分离的患者.因此对于椎间盘突出的患者，作者建议临床上要把两种方法结合起来，根据患者的具体情况采取不同的治疗方法.这样才能提高疗效.
总之，硬膜外胶原酶溶解术操作简单、损伤小，只要严格选择适应证，掌握正确的操作方法，疗效是肯定的.
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