作者：黄久仪，阎明晓，徐德忠，李良寿，贾国良，李兰荪，石丘玲
【关键词】 冠心病
关键词: 冠心病;危险因素;血脂;病例对照研究
摘 要:目的 探讨血脂水平与冠心病发病的关系. 方法 选择住院确诊的冠心病患者84例为病例组，排除冠心病的住院患者或健康体检者163例为对照组，对两组的血脂水平、脂蛋白（a）的均数进行比较，并用单因素和多因素分析计算危险因素的优势比（OR）及OR95%可信限（95%CI）. 结果 病例组的总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白水平分别为4.13，1.79和1.16mmol・L-1 ，脂蛋白（a）为0.38g・L-1 ，而对照组血脂三项为3.82，1.44和1.34mmol・L-1 ，脂蛋白（a）为0.16g・L-1 ，两组间均有显著的统计学差异（P&<0.05）;单因素分析显示:上述4项指标的OR值分别为3.03，2.42，3.76和0.21.多因素分析结果显示:被筛选进入Logistic回归方程的变量分别为高密度脂蛋白、脂蛋白（a）、胆固醇水平和每日吸烟量. 结论 吸烟和脂代谢紊乱是我国冠心病患者的主要危险因素，我国的胆固醇水平以国际统一标准作为正常值界限，标准过高.这些线索将为我国冠心病危险因素的深入研究和冠心病防治策略的制定提供必要的参考依据.
Keywords:coronary heart disease;risk factors;serum lipoprotein;case-control study
Abstract:AIM To investigate the relationship between serum lipoprotein and coronary heart disease（CHD）.METHODS 84CHD inpatients were selected as case group and163non-CHD persons from inpatients or healthy popula-tion were defined as control group.Serum total cholesterol（TC），triglyceride（TG），high density lipoprotein（HDL-c）and Lipoprotein（a）（Lp（a））were measured.RESULTS Means of TC，TG，HDL-c and Lp（a）in cases were4.13mmol・L-1 ，1.79mmol・L-1 ，1.16mmol・L-1 and0.38g・L-1 respectively，while means of those variable in con-trols were3.82mmol・L-1 ，1.44mmol・L-1 ，1.34mmol・L-1 and0.16g・L-1 .Differences between two groups were significan（P&<0.05）.Uni-variable analysis indicated that el-evation of TG，TC and Lp（a）and decrease of HDL-c were significantly related to risk of CHD with Odds Ratio（OR）of3.03，2.42，3.76and0.21respectively.Multi-variable anal-ysis showed that HDL-c，TC，Lp（a）and consumption of cigarettes per-day were the variables being selected in Logis-tic equation.CONCLUSION Dislipidemia and cigarette smoking might be the major risk factors of coronary heart disease in China and in terms of TC disputed boundary，the international standard is too high for Chinese.
0 引言
脂代谢紊乱是被公认的冠心病（CHD）三大危险因素之一，脂代谢紊乱作为CHD危险因素已有不少文献报道［1，2］.但由于人种的差异和饮食构成的不同，不同人群的血脂水平存在较大差异，脂代谢紊乱作为CHD危险因素的作用大小也不一致.因此，我们以病例对照研究设计对血脂水平与冠心病的关系及血脂正常值水平确定等问题进行探讨.
1 对象和方法
1.1 对象
病例组选自1996-03/1997-03在西京医院心血管内科住院的冠心病患者84（男76，女8）例，年龄31～73（平均54.5±9.2）岁.其中经冠状动脉造影检查确诊的首发冠心病患者58例，诊断标准为冠状动脉前降支、回旋支或右冠状动脉至少有一支狭窄程度≥50%（直径法）;经ECG和酶学检查确诊为急性心肌梗死（AMI）的患者26例;对照组选自两个人群，共计163（男142，女21）例，年龄32～76（平均53.9±10.1）岁，其中医院对照87例，与病例组同期在同一科室住院，经冠状动脉造影检查及临床诊断排除冠心病.人群对照76例，为西京医院保健门诊健康体检人群中整群抽样抽取，经1980年内科学术会议心血管专业组制定的诊断标准排除的非冠心病患者.病例和对照组的年龄、性别、职业和文化程度等因素的均衡性检验结果见Tab1，两组间均未见显著差异，说明所选择的病例和对照具有良好的可比性.表1 病例和对照的均衡性检验（略）
1.2 方法
根据文献资料及设计假说，自行设计统一的调查表格.调查表的内容包括:人口学和社会经济文化特征，冠心病的常见危险因素;实验室检测指标包括血脂三项、脂蛋白（a）［Lp（a）］.血清三酰甘油（TG）、总胆固酶（TC）、高密度脂蛋白（HDL-c）浓度为患者入院后在本院检验科第1次测试结果，对照组为同一实验室测试结果.TG用乙酰丙酮法，TC用单酶试剂比色法，HDL-c用酶法.Lp（a）的测定用ELISA法，试剂盒购自南京聚力生物技术中心.对有关项目均有具体的定义.全部调查由作者本人和另一名心血管流行病学工作者完成，病例组和医院对照的调查在冠状动脉造影检查前进行.单因素分析和均数比较采用Epi-info软件包，多因素分析采用SPSS6.0软件包中的Logistic回归方程.全部统计工作均在P2微机上完成.
2 结果
2.1 血脂水平的比较
病例组的总胆固醇、三酰甘油和脂蛋白（a）水平显著高于对照组，高密度脂蛋白水平显著低于对照组（Tab2）. 表2 血脂水平的均数比较（略）
2.2 血脂水平与冠心病的关系
TG，TC，Lp（a）升高，HDL-c降低与冠心病有显著的统计学联系（P&<0.05），其OR值分别为3.03，2.42，3.76和0.21（Tab3）.当TC以5.17mmol・L-1 为截断点时，OR值为0.76（0.25～2.22），与冠心病无显著病因学联系.表3 血脂水平异常与冠心病关系的单因素分析（略）
2.3 冠心病危险因素的多因素Logistic回归分析
将列入调查的常见危险因素和脂代谢标志作为自变量，以是否患冠心病为应变量，引入非条件Logistic回归方程，采用逐步后退法，引入和剔除域值均为0.05.最后筛选出的因素有:HDL-c，TC和Lp（a）水平及吸烟支数/日.其中HDL-c水平与冠心病风险呈负相关，其他三个因素为正相关.结果见Tab4.表4 冠心病危险因素的多因素Logistic回归分析（略）
3 讨论
本病例组选自同一年教学医院心内科1a内收住院的连续冠心病患者，诊断标准采用目前最可靠的冠状动脉造影检查和明确的心肌梗死病史，具有较好的代表性;对照组选自经冠状动脉造影排除冠心病的住院患者和门诊体检的人群中排除冠心病者.病例和对照组间年龄、性别、文化程度等均无显著差异，说明一般社会经济文化特征方面的可比性较好.在统计分析过程中，采用了年龄、性别调整OR值的计算和多因素Logistic回归分析等措施控制混杂因素的影响.上述分析表明，本研究结果是基本可信的.脂代谢紊乱是冠心病危险因素中被认为最主要，研究最多的因素［1］ .大量的流行病学研究提示，高胆固醇血症、三酰甘油和脂蛋白（a）水平增高以及高密度脂蛋白水平降低均使冠心病的患病风险增加［2-4］ .脂代谢紊乱作的暴露水平在不同的人群中具有较大差异［5-7］ ，在不同类型的CHD其致病风险的强度也不一致［8-9］ .血脂水平的变化是遗传和环境因素综合作用的结果，而且与其他CHD危险因素间有着复杂的代谢联系［10-12］ .因此，脂代谢紊乱作为CHD的危险因素其致病机制目前尚不完全清楚.本研究结果也显示，病例组的TG，TC，LP（a）水平均显著高于对照组，HDL-c水平显著低于对照组;按正常值界限（TC=4.14mmol・L-1 ，TG=1.80mmol・L-1 ，HDL-C =0.9mmol・L-1 ，Lp（a）=0.3g・L-1 ）分段后，上述4项脂质标志与冠心病均有显著的统计学联系，其OR值分别为3.03（1.68～5.48），2.42（1.33～4.33），3.76（2.02～6.99）和0.21（0.06～0.69）.此外，本研究还调查了高脂饮食习惯与冠心病的关系，其OR值为2.23（1.57～6.71），说明高脂饮食习惯能使冠心病的风险明显增加，嗜好高脂饮食的人群，有必要进行饮食节制.在多因素分析时，被筛选进入Logistic回归方程的四个变量中，有三个为脂质标志，另一个为日吸烟量，提示在冠心病的危险因素中，脂代谢紊乱和吸烟已在冠心病的发病中具有重要地位.
-1 以上竟占10%［13］ .可见，血脂水平在不同的人种间存在较大差异.因此，应根据人种的差异在不同的地区制定各自的正常值界限和标准.但目前多数国家和地区参照1993年美国胆固醇教育计划委员会成人治疗组所制定的血脂诊断标准［14］ .这一标准对于血脂水平较高的西方人种多数地区可能适用，但对于东方人而言，除高密度脂蛋白外，标准显然偏高.国内目前尚无公认的高血脂诊断参考标准，多数学者趋向于参照国外的标准，我国北京和上海两个地区所制定的参考标准也与国外标准接近.但血脂水平是连续的变量，并非达到某一界值以后才使冠心病的风险升高.Framingham等大型的研究结果也提示，即使是西方人，胆固醇水平也并非在5.17mmol・L-1 以上才使患冠心病的风险增加 ［15］ .本研究以不同的截断点分析了血脂与冠心病的关系，结果显示，当TC以5.17mmol・L-1 为截断点时，与冠心病间无显著的病因学联系，而将截断点调整致4.14mmol・L-1 后，TC的OR值2.4（1.3～4.4）.提示国内胆固醇水平在4.14mmol・L-1 以上即可使冠心病的发生风险增高，同时也提示，我国的胆固醇水平正常值范围应低于国外的标准.
总之，有关血脂与冠心病发病关系的研究国内外已有不少文献报道，但对于不同人群血脂正常值水平的探讨较少.本研究结果所提示，国际通用的胆固醇正常值界限对于中国人是否偏高，是一个值得商榷的问题，这一问题的探讨将有助于今后对脂代谢与冠心病的深入研究以及血脂干预策略的制定.此外，脂代谢异常已成为冠心病的主要危险因素以及高脂饮食可能是高血脂的主要原因等线索将为我国冠心病危险因素的研究和冠心病防治策略的制定提供必要的参考依据.
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