作者：郑兰东，李灵霞，丁颖，展鹏远，皇甫深强
【关键词】 肝损伤
【Abstract】 AIM: To study the feasibility and value of laparoscope in diagnosing and treating indirect liver injury. METHODS: The clinical effects and experiences of diagnosing and treating 34 cases (31 injuryⅠandⅡ， and 3 injury Ⅲ) of indirect liver injury with laparoscope or operation were reviewed. RESULTS: The diagnostic accordance rate for the 34 cases reached 100%. Among the 34 cases， 6 underwent laparoscopy only (18%)， 14 underwent electrohemostasis under laparoscope (41%)， 7 had laparoscopic repair of liver rupture (21%)， 2 had laparoscopic hepatectomy (6%)， and 5 changed to laparotomy due to unsatisfactory electrohemostasis. The cure rate was 100%. CONCLUSION: The diagnostic accordance rate is high for the indirect liver injury with laparoscope and the therapeutic effect is satisfactory for the Ⅰ-Ⅱ grade injury. The application of laparoscope can reduce the blindness of abdominal operations.
【Keywords】 laparoscope; indirect liver injury; diagnosis; treatment
【摘要】 目的： 探讨腹腔镜在诊疗闭合性肝损伤中的可行性及应用价值. 方法： 回顾性分析34例经腹腔镜诊断与手术治疗的闭合性肝损伤的临床效果和经验. 其中肝破裂Ⅰ～Ⅱ级31例，Ⅲ级3例. 结果： 全组诊断符合率100%. 6例（18%）行单纯腹腔镜探查术；14例（41%）行腹腔镜电灼止血术；7例（21%）行腹腔镜肝破裂修补术；2例（6%）行腹腔镜下肝切除术；5例（12%）中转开腹手术；治愈率100%. 结论： 腹腔镜对闭合性肝损伤的诊断符合率高，对Ⅰ～Ⅱ级肝损伤的治疗效果好，可减少手术治疗的盲目性.
【关键词】 腹腔镜；肝损伤；诊断；治疗
0引言
随着腹腔镜下基本操作技术的发展和完善，腹腔镜在腹部外伤中的诊断与治疗价值愈来愈受到人们的重视［1］. 我们总结河南大学第一医院199801/200310有选择性地利用腹腔镜诊治闭合性肝损伤34例的体会，探讨腹腔镜下治疗闭合性肝损伤的可行性.
1对象和方法
1.1对象
患者34（男28，女6）例，年龄14~64岁. 中位年龄27岁，受伤至来院就诊时间0.5~12.0 h. 致伤原因： 车祸伤22例（65%）；高处坠落伤5例（15%）；砸伤2例（6%）；右上腹钝挫伤5例（15%）. 其中，肝右前叶19例（56%）；肝右后叶7例（21%）；肝左叶5例（15%）；肝左右叶联合伤3例（9%）. 肝损伤程度按美国创伤外科协会（AAST）标准分级Ⅰ级12例（35%）；Ⅱ级19例（56%）；Ⅲ级3例（9%）. 全组病例均有肝区压痛及叩击痛，合并右肋骨骨折18例，四肢骨折4例，右肾挫伤3例，脾裂伤3例，无空腔脏器破裂及失血性休克. 34例均行腹腔穿刺检查，抽出不凝血33例（97%）. B超检查34例，诊断符合率96%；CT检查15例，诊断符合率97%；腹腔镜检查34例，诊断符合率100%.
1.2方法
在有效纠正血液动力学改变的同时行气管插管全麻. 脐上作1 cm切口，常规CO2气腹后戳孔放入腹腔镜探查腹腔. 剑突下置1 cm操作孔吸尽肝脏周围积血，显露肝外伤情况，判断肝脏外伤的部位、程度、范围，并划分Ⅰ～Ⅲ级. 常温生理盐水冲洗肝裂伤部位. 对部分肝表浅裂伤，已局部自凝止血，不作任何处理；较浅伤口出血及创面渗血，单极电凝止血，再用医用生物蛋白胶（广州倍绣生物技术有限公司生产）喷涂和(或)明胶海绵压迫. 创面较大的Ⅱ级及部分Ⅲ级裂伤冲洗裂口电凝止血，医用生物蛋白胶喷涂后将大弯针带10号丝线送入腹腔间断缝合肝裂伤，术后常规肝下置腹腔引流管1～2根. 对靠近肝脏边缘部位较严重的Ⅱ~Ⅲ级肝损伤伴活动出血，行超声刀损伤部分肝切除术. 肝切面渗血用超声棒、氩气刀在肝面形成一层焦痂后再喷涂医用生物蛋白胶止血. Ⅲ级以上肝损伤血流动力学不稳定，镜下见活跃出血明显，腹腔镜难以有效止血者，立即中转开腹行肝破裂修补术.
2结果
本组34例中，6例（18 %）行单纯腹腔镜探查术，23例行腹腔镜治疗，其中腹腔镜电凝止血14例（41%），腹腔镜肝破裂修补术7例（21%），腹腔镜下部分肝切除术2例（6%），术中出血20~200 mL. 术后引流管引流量30~200 mL. 术后48~72 h开始进食. 未发生任何诸如再出血等并发症. 3例Ⅲ级肝损伤及2例Ⅱ级合并脾破裂，镜下电凝及缝合止血不满意中转开腹修补术（占12%）而治愈. 全组34例均治愈，治愈率100%.
3讨论
3.1腹腔镜在闭合性肝损伤中的诊断价值传统的肝损伤治疗原则是及时诊断，早期手术. 但近年的资料显示，在肝损伤中约50%病例创伤程度并不严重，而非治疗性剖腹率竟高达67%［2］. 虽然随着诸如CT，B超等影像学技术的提高和普及，对闭合性肝脏损伤的诊断符合率越来越高，但其仍有一定的局限性，特别是对肝损伤的程度及是否有继续出血的确定仍很困难. 虽然近年来，闭合性肝损伤的保守治疗成功率在逐渐增高，赵景明等［3］报道可达36.7%，但仍有很大的盲目性. 腹腔镜在腹部闭合性损伤中的诊断和治疗已早有文献报道［4］，近年来随着其基本操作技术的完善，其成功经验越来越多［5，6］. 我们认为，用腹腔镜诊断闭合性肝损伤，创伤小，操作简单，时间短，且可观察全腹情况，较开腹手术术野清晰. 腹腔镜可直视下观察肝脏表面的2/3部位，可详细了解肝脏损伤的部位、创面的大小、裂口的长度及深度、出血的多少及速度、是否已自凝止血以及有无胆管损伤等. 本组34例中均能清楚的观察到肝损伤的部位及程度，6例肝膈面浅表挫伤已自凝止血，23例缓慢渗血. 3例Ⅲ级肝挫伤，裂口较深达2～3 cm，有明显活跃出血，2例Ⅱ级肝损伤合并脾破裂，对此5例立即中转开腹手术，余23例行腹腔镜手术治疗，开腹率仅15%，远低于常规治疗的开腹率. 我们的体会是闭合性腹部损伤，高度怀疑而无法排除肝损伤和(或)已经证实有肝损伤而血流动力学相对稳定的患者适用于腹腔镜探查诊断术.
3.3腹腔镜在闭合性肝损伤中的手术指征及禁忌证我们认为下列情况可视为腹腔镜探查手术的指征： ① 症状体征不典型的闭合性腹部损伤，特别是右上腹部损伤，高度怀疑肝损伤而B超，CT、诊断性穿刺又难明确诊断者；② 肝损伤程度难以估计，血液动力学相对稳定，以确定治疗方案者；③ 伤后根据B超，CT及诊断性腹穿等指标估计Ⅲ级以内的肝损伤者. 有下列情况时应视为腹腔镜检查和治疗的禁忌证： ① 有腹部手术史，考虑广泛腹腔黏连者；② 术前明确诊断合并有胰、肾及空腔脏器损伤者；③ 已明确为Ⅲ级肝损伤，血液动力学不稳定者；④ 合并有胸部损伤者.
【参考文献】
［1］ 徐大华. 腹腔镜诊治急腹症和腹部外伤［J］. 中国普外基础与临床杂志，2004；11（3）192-194.
Xu DH. Laparoscopic diagnosis and treatment for the acute abdomen and abdominal trauma ［J］. Chin J Bases Clin General Surg， 2004;11(3):192-194.
［2］ 李文东，蔺锡侯. 肝脾损伤的非手术治疗［J］. 中国实用外科杂志，1999;19(7):390-391.
Li WD， Lin XH. Nonoperation of liver and spleen injury ［J］. Chin J Pract Surg， 1999;19(7):390-391.
［3］ 赵景明，蔺锡侯，刘彦复. 闭合性肝损伤的诊断和治疗方法［J］. 中国实用外科杂志，1999;19(2):104-105.
Zhao JM， Lin XH， Liu YF. Diagnose and treatment of indirect liver injury ［J］. Chin J Pract Surg， 1999;19(2):104-105.
［4］ 柯重伟，沈炎明，郑成竹，等. 腹腔镜诊治腹部创伤初步报告［J］. 中华创伤杂志，1996;12:196-197.
Ke ZW， Shen YM， Zheng CZ， et al. The preliminary report on the laparoscopy in abdominal trauma ［J］. Chin J Trauma， 1996;12:196-197.
［5］ 梁久银，徐义仁，姜世涛，等. 腹腔镜下治疗肝脾外伤的探讨［J］. 中国微创外科杂志，2002;2(4):257.
Liang JY， Xu YR， Jiang ST， et al. The value of laparoscopy in the treatment of hapatospleen trauma ［J］. Chin J Min Inv Surg， 2002;2(4):257.
［6］ 胡立强，尹立松，龙在峰，等. 腹腔镜在肝外伤中的应用［J］. 中国微创外科杂志，2003;3(2):167.
Hu LQ， Yin LS， Long ZF， et al. Application of laparoscopy to liver injury ［J］. Chin J Min Inv Surg， 2003;3(2):167.
［7］ 胡得杨，陈建尧，朱建明，等. 腹腔镜下修补外伤性肝破裂［J］. 中华消化内镜杂志，2002;19(6):348.
Hu DY， Chen JY， Zhu JM， et al. Repairing liver laceration under laparoscope ［J］. Chin J Dig Endosc， 2002;19(6):348.
［8］ 梁中骁. 腹腔镜肝切除术应用现状［J］. 广西医学，2003;23(10):1930-1932.
Liang ZX. The laparoscopic application to liver resection ［J］. Guangxi Med J， 2003;23(10):1930-1932.
［9］ Chenqui D， Husson E， Hammond R， et al. Laparoscpic liver resetion:a feasibility study in 30 patients ［J］. Ann Surg， 2000;232(6):753-755.
［10］Gertsch P， Pelloni A， Guerra A， et al. Initial experience with the harmonic scalpel in liver surgery ［J］. Hepatogastroenterology， 2000;47(33):763-764.