关于无X线引导内镜下治疗胆总管单发结石149例

论文代写网： 　　　　　　　　作者：刘迎利， 周毅， 王苏丽， 刘望， 张萍， 葛伏林， 谢艳


【关键词】 胆总管结石
　　【关键词】 内镜；胆总管结石；非化脓性胆管性
　　1临床资料
　　200201/200312收治非急性化脓性胆管炎，且无X射线引导下行EST和取石术患者149(男62，女87)例，平均年龄56（30～82）岁，术前均经B超或CT检查：胆总管扩张并胆总管单发结石；结石长轴与胆总管长轴一致，二者间有间隙（胆总管直径大于结石短轴直径）；结石大小0.5 cm ×0.5 cm～1.3 cm ×2.5 cm；结石位于胆总管上段21例，中段56例，下段72例. 所有病例均于明确诊断后24～48 h内行取石术. 术前常规使用镇静剂安定和解痉剂溴丁东莨菪碱，另肌注哌替啶50 mg. 将十二指肠镜进至十二指肠降段，拉直法找到乳头，摆正乳头位置，直接用Olympus公司的十二指肠镜（JFIT20）、乳头切开刀、取石网篮、碎石网篮网. WilsonCOOK公司的针状乳头剖开刀、Soehendra蓝氏乳头剖开刀和取石球囊. 乳头电切刀插入乳头开口，顺应胆管方向插入胆总管，进管约1.0～3.0 cm后用注射器抽吸，如无胆汁回流和或患者有较强疼痛提示电刀进入胰管，退出后重新调整插管方向再插，至有胆汁抽吸出后则表示其进入胆总管内；通高频电行乳头括约肌切开术（EST）；如乳头开口缩窄，则用针状乳头剖开刀或Soehendra蓝氏乳头剖开刀行乳头剖开术（Precut），找到胆总管后再用乳头电刀插入胆总管行乳头括约肌切开术（EST）. 是否行EST或乳头括约肌切开的程度取决于结石大小和乳头开口的大小. 将取石网篮送入胆总管，当其进入胆总管的长度达8～9 cm时张开网篮，抖动已张开网篮并缓慢后退网篮以套取结石，套牢结石后即可将其拉出胆总管. 小结石直接以取石网篮取出. 当结石大至直接取出困难时，则用碎石网篮进行碎石，后再取出结石碎片；最后常规用取石球囊取石并清理胆总管. 若壶腹部结石嵌顿，用针状乳头剖刀行乳头剖开或开窗术取出结石. 必要时可置鼻胆引流管. 术后患者24 h及72 h常规复查血常规、血尿淀粉酶、粪便潜血试验；常规腹部B超复查前禁止下床活动. 术中有结石取出，术后复查腹部B超或CT提示胆管无结石，为取石成功. 术中碎石后虽有结石碎片取出，后常规腹部B超复查，如胆管内仍有结石碎片，或术中如无结石取出，为取石失败. 结果取石成功141例(94.6%)，失败8例(5.4%). 失败8例中，2例因结石大网篮套取失败，其中之一改X线引导下碎石取石成功，另1例外科手术取出；4例胆总管上段结石套取失败，改X线引导下取石成功；2例术后腹部B超证实为取石过程中将结石推向肝内胆管（左肝管），经消炎利胆治疗后将结石排出. 术后无消化管穿孔及上消化道大出血病例出现，无血、尿淀粉酶升高126例，一过性轻度升高（48 h后恢复正常）22例，明显升高1例.
　　2讨论
　　经典的十二指肠镜下胆总管结石取石方法是在X线引导下完成的，现已有在B超引导下成功行ERCP术的报道［1］. 我们采用无X线引导十二指肠镜下胆总管结石取石方法，对胆总管单个结石实施了取出治疗，达到了同样的取石效果. 与经典的X线引导下取石方法比较，这种方法使医护人员及患者避免了放射线的辐射，减少了患者的经济负担，同时减少了操作步骤 ，无疑也缩短了取石的时间. 张东海等［2］研究指出，ERCP术后并发AP的很多因素与患者本身有关，即仅靠提高ERCP技能并不能杜绝AP的发生，或者说难以避免，其分析因素就包括造影剂的反复注入及造影剂渗透压过高. 本组病例在无放射线引导下行胆总管取石术，可以说是杜绝了引发AP的致敏因素之一，从而降低了AP的发生率.
　　【参考文献】
　　［1］ 杜国平，肖丽达，王鹏，等. B超引导下鼻胆管引流管放置术［J］. 中华消化杂志，2002;19（6）264-266.
　　［2］ 张东海，李兆申. ERCP相关并发症的危险因素及药物预防进展［J］. 中华消化内镜杂志，2002; 19（6）：378-379.