关于小儿髋关节结核改良病灶清除术56例

【关键词】 结核病
　　【关键词】 髋关节；结核病
　　1临床资料
　　1988/2000年我们对56例小儿髋关节结核实施改良病灶清除术. 男38例，女18例，年龄2~14岁. 病程2 mo~9 a(平均2 a). 早期全关节结核12例，晚期44例. 随访2~12（平均10） a. 并发病理性脱位8例；窦道10例，其中3例为早期误切引起；冷脓肿形成3例；伴肺结核5例，同侧骶髂关节2例，则侧膝、踝关节结核各1例，结核性胸膜炎1例. 本组均经X线摄片证实为髋关节结核. 改良病灶清除术（14例），系在单纯病灶清除（42例）基础上附加：①髂腰肌、内收肌切断：髂腰肌与病灶清除同一切口从附丽于小转子处切断，内收肌包括长收肌、短收肌、耻骨肌、股薄肌在屈髋外展外旋位另口切断. 适应于髋关节已有屈曲内收畸形或病灶清除后髋关节对合不良者. ②臀中、小肌止点下移：从大转子附丽处带薄层骨片切断，下移缝合固定于股外侧肌起点及其附近骨膜. 下股取外展中立位. 适应于病灶清除后股骨头破坏超过1/3或原有屈曲内收畸形取外侧入路者. ③髋臼加盖：仿照治疗先天性髋关节脱位的加盖方法，在破坏的髋臼负重区或臼缘上0.5 cm凿槽，进凿方向略偏上15°，取中部全厚髋骨1块，嵌入槽内. 髋骨块前内侧自然弧度作为新的负重区. 骨块插入之棱角可先以虎头钳夹钳，便于插入和嵌紧. 不用内固定. 适应于髋臼负重区破坏或原有脱位者. 结果:行走无痛，关节活动正常或屈曲60°以上者，生活中均无特殊不便，评定为优（单纯病灶清除术和改良病灶清除术各4和2例）；行走无痛，关节屈曲30°或60°，日常生活仅下蹲，穿脱裤子等略感不便，评定为良（各8和6例）；长途行走疼痛，关节功能位强直，可自理生活，评定为可（各15和5例）；稍活动即痛，关节非功能位强直，或肢体短缩超过3 cm者，评定为差（各15和1例）. 手术并发症：股骨上1/3骨折1例，股骨粗隆间骨折1例，伤口感染1例. 术前抗痨2 wk以上，术后抗痨0.5~1 a. 术后单髋人字石膏固定2 mo，或先皮牵引2 wk，拆线后改单髋人字石膏固定1.5 mo. 一般6~9 mo下地负重活动.
　　2讨论
　　小儿髋关节全关节结核多主张行单纯病灶清除. 但术后远期髋关节屈曲内收非功能位强直畸形相当高发，占14/37，是影响远期疗效的主要因素. 本组单纯病灶清除术疗效差者15例，即有12例系非功能位强直所致. 小儿腰代偿屈髋能力甚强，可达60°至80°，故功能位强直者，只要无痛，尚可达到生活自理，患者自我感受满意. 而改良病灶清除术仅1例发生非功能位强直，且该例仅行髋臼加盖，未合并应用肌平衡措施. 髋关节结核合并屈曲内收畸形的原因一般认为系髂腰肌、内收肌痉挛所致. 我们认为：髋关节的结构精密而复杂，屈曲内收非功能位强直的原因是多方面的. ①髓关节囊在髂腰肌腱下最薄弱，甚至部分缺如；②髋关节内、外侧肌群比较，内收占明显优势；③结核病灶的破坏及病灶清除必须导致股骨头颈短缩，而最主要的外展肌臀中、小肌的效率就是由股骨头颈的长度来调节的；④髋关节内正常为负压状态，十分稳定；⑤传统的方法是病灶清除后要单髋人字石膏固定3~4 mo，我们改为2 mo，但下地负重活动时间仍为6~9 mo，早期全关节结核适当提前. 提前非负重活动的结果，必然使肌肉血液循环改善，防止了缺血变性挛缩，黏连和固定畸形. 我们推荐，对于小儿髋关节全关节结核行病灶清除术时可常规切断髂腰肌、内收肌；如肌骨头破坏超过1/3，行臀中、小肌止点下移；当髋臼负重区破坏或原有脱位时行加盖术.