小肝癌的不典型CT表现浅析

【摘要】 目的 探讨小肝癌(small hepatocellular carcinoma， SHCC)在螺旋CT扫描中的不典型表现。方法 分析经手术病理证实的螺旋CT扫描中呈不典型表现的小肝癌16例共17个病灶的CT征象。结果 16例共发现17个病灶为不典型表现，其中7个病灶在动脉期强化明显，门静脉期和延迟期为等密度或略高密度；2个病灶动脉期病灶边缘有环形强化，门静脉期和延迟期仍有持续强化；8个病灶在动脉期、门静脉期和延迟期均呈低密度。结论 小肝癌在螺旋CT扫描中有多种不典型表现，病灶的血供情况、病理学基础等是产生不典型表现的常见原因。
【关键词】 肝脏；小肝癌；体层摄影，X线计算机
　　Abstract: Objective To investigate the atypical appearances of small hepatocellular carcinoma (SHCC) in spiral CT scan. Methods The atypical CT signs in 16 cases (17 lesions) of pathologically confirmed SHCC were analyzed. Results 17 atypical lesions were found in the 16 patients. Seven of the 17 lesions were found markedly enhanced in the arterial phase (AP)， isodense or slight hyperdense in the portal venous phase (PVP) and delayed phase (DP). Two lesions showed ring-like intensified margin in the AP and continued enhancement in the PVP and DP. The other 8 lesions were hypodense in AP， PVP and DP. Conclusion Atypical appearances are present in spiral CT scan in SHCC. The pattern of blood supply and the characters of histopathology are likely the causes of those findings.
　　Key words: liver; small hepatocellular carcinoma; tomography， X-ray computed
　　早期肝癌的手术切除率高，晚期肝癌将错过最佳手术时机，因而预后极差。提高肝癌特别是小肝癌的早期检出率是肝癌患者及时治疗或延长生存期的关键，也是临床不断探索的课题。肝脏动脉造影CT（CTHA）和经动脉门静脉造影CT（CTAP）是小肝癌（SHCC）最具敏感性和特异性的影像诊断方法，但因其为有创性检查，在基层医院应用受到了限制。经过长期的临床实践，螺旋CT双期或多期增强扫描已成为小肝癌的首选检查方法之一，且已积累了丰富的经验，但仍有少数病灶表现不典型，诊断困难。笔者回顾性分析一组在螺旋CT扫描上呈不典型表现的小肝癌病例，以期提高诊断正确率。
　　1 资料和方法
　　1.1 临床资料 分析我院自2003年5月至2007年7月经手术病理证实的在CT扫描上呈不典型表现的小肝癌的CT征象16例。其中男10例，女6例，年龄28~76岁，平均54岁。有乙型肝炎、肝硬化病史者11例，甲胎蛋白（AFP）阳性者6例。
　　1.2 检查方法 所有病例CT扫描均采用德国西门子生产的欢悦双排螺旋CT机，扫描条件:130 kV，80~90 mA，0.8 s，层厚5~10 mm，螺距1.5。先行全肝平扫后再作全肝三期增强扫描，造影剂用碘海醇（300 gI/L）100 ml，注射速率3 ml/s，延迟时间分别为动脉期25 s、门静脉期60 s、延迟期180~300 s。
　　2 结 果
　　本组病例共17个病灶，其中15例为单发，有1例为2个病灶。病灶最大径大小为1.5~3.0 cm，平均2.5 cm。平扫有12个病灶呈低密度， 1个病灶为高密度（伴有脂肪肝）。其中边缘清楚者6个病灶，边缘欠清者7个病灶，4个病灶呈等密度，平扫所有病灶均为均匀密度。增强后表现：动脉期全瘤强化呈高密度者7例，呈环形强化2例，呈低密度者8例；门静脉期呈高密度者3例，等密度4例，环状强化2例，低密度8例；延迟期呈等密度者7例，低密度者10例。
　　3 讨 论
　　3.1 CT影像表现 小肝癌是指单个癌结节最大直径≤3 cm；多个癌结节，数目不超过2个，其最大直径总和应≤3 cm［1］。
　　螺旋CT扫描速度快，可作多期动态扫描，能充分反映病灶的血供特点，有利于病灶的检出与定性。小肝癌的血供有3种情况：①以肝动脉供血为主；②肝动脉和门静脉双重血供；③以门静脉供血为主，肝动脉供血少。众所周知，大部分的小肝癌主要由肝动脉供血，三期扫描上呈典型的“快进快出”表现，其时间密度曲线呈“速升速降”型，这是肝细胞肝癌的特征性表现［1］，诊断不难。但小肝癌因其病灶血供方式、肝实质背景和病灶病理成分的不同等，使得少数病灶呈不典型表现，再加上经验不足，可造成定性困难，甚至误诊。本组病例显示小肝癌在平扫时的不典型CT表现为平扫呈等密度或高密度；增强扫描后其不典型表现可归纳为4种：①动脉期呈高密度，门静脉期呈等密度，延迟期仍呈等密度，本组有4个病灶呈这种表现，占23.5%；②动脉期呈高密度，门静脉期呈高密度，延迟期呈等密度，有3个病灶，占17.6%；③动脉期病灶边缘有环状强化，门静脉期强化程度和范围较动脉期大，延迟期强化范围进一步扩大，本组有2个病灶，占11.8%；④动脉期、门静脉期和延迟期均呈低密度，有8个病灶，占47.1%。

本组平扫呈等密度表现者，均有肝硬化病史，分析原因主要是此类病例伴有肝硬化脂肪浸润，肝实质本身的密度较低，与病灶之间的密度差异减小，因而呈等密度；当然也可能是病灶内癌细胞分化较好致病灶本身密度较高所致。平扫呈高密度者，主要因其伴有明显的脂肪肝，肝实质本身密度明显降低，低于病灶密度所致。增强后动脉期呈高密度，门静脉期呈高密度或等密度，延迟期呈等密度者，分析其原因有以下几种：①此类病灶血供相当丰富，可能存在肝动脉及门静脉双重供血；②肝硬化的产生使肝脏的血流动力学发生改变，门静脉内的部分血流转流到侧支静脉内，使肝内血供减少，而经门静脉到达肝内的造影剂量也相应减少，肝实质的强化受到不同程度的影响，因此病灶和肝实质之间密度差异减少而呈等密度；③肝脏背景的影响。伴有脂肪肝或肝硬化浸润的病例，肝实质本身密度较低，与病灶之间的密度差异缩小甚至反转。SHCC病灶密度下降与肝实质密度增加的曲线处于交叉点或交叉点附近及病灶内纤维组织较多等也可能是门静脉期及延迟期病灶呈等密度的原因［2］。增强后动脉期病灶边缘呈环形强化，门静脉期强化程度和范围较动脉期扩大，延迟期强化范围进一步扩大者，可能由于大量纤维组织的存在使造影剂在病灶内滞留时间长，排泄慢，从而出现延迟强化的表现［3］。增强后动脉期、门脉期和延迟期均呈低密度者，提示其动脉和门静脉供血均少于正常肝实质，属于少血供的小肝癌。病灶内有坏死和脂肪变性是造成小肝癌在动脉期无明显强化或不强化的主要原因。
　　3.2 小肝癌的鉴别诊断 本组16例中，术前诊断为小肝癌者9例，拟诊2例，误诊5例，其中误诊为小血管瘤者3例，肝结核瘤1例，肝脓肿1例。由此可见呈不典型表现的小肝癌在临床诊断上存在一定难度，应主要和肝内其他病变如肝小血管瘤、结核瘤、肝脓肿、肝炎性假瘤及局灶性结节增生（FNH）等相鉴别。
　　肝血管瘤患者多无乙肝、肝硬化病史，增强表现主要为动脉期呈边缘结节样强化，门静脉期强化范围呈向心性扩大，延迟期呈等密度充填。而小肝癌虽然在动脉期亦可有边缘环形或结节样强化，但强化程度不及血管瘤高，且在延迟期始终无充填改变［3］。结核瘤病灶内可有泥沙样钙化灶，病灶内存在分隔，增强晚期病灶边缘强化或（和）分隔强化，此种表现在肝癌病灶中少见。不典型的肝脓肿有时难以与小肝癌鉴别，“肿块缩小征”和“周围充血征”等有助于不典型肝脓肿的诊断，一时难以确诊时，经抗炎治疗后短期复查，脓肿病灶大小和形态常见改变甚至消失；另外AFP、肝炎、肝硬化病史可作重要参考。肝炎性假瘤病灶周围肝实质可出现楔形或小片状强化带，而小肝癌没有这些征象［4］。局灶性结节增生与小肝癌的主要区别点在于其中心可见星芒状瘢痕无强化，病灶中央或周边有时可见明显增粗扭曲的供血动脉［5］。

参考文献

［1］ 李果珍．临床CT诊断学［M］．北京：中国科学技术出版社，1997：404-425．

［2］ 王 月，胥立兵，陈 军．小肝癌CT误诊原因分析与对策［J］．徐州医学院学报，2004，24（1）：43-44.

［3］ 严福华，徐鹏举，凌志青，等．硬化型肝癌的螺旋CT多期扫描表现［J］．中国医学计算机成像杂志，2003，9(6)：417-420．

［4］ 郑可国，许达生，沈静娴．少血供小肝癌的螺旋CT表现并与病理对照［J］．中华放射学杂志，2003，37(10)：930-933．

［5］ 徐爱民，程红岩，陈 栋，等．肝脏局灶性结节增生的螺旋CT平扫及三期增强扫描［J］．中华肿瘤杂志，2001，23(5)：409-412．