作者：王锋 刘杰 闫兴国 吴秀明 罗群 吴玉超
【摘要】 目的 观察不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris， UAP）患者窦性心率震荡（heart rate turbulence， HRT）现象的特征并探讨其临床意义。方法 选择62例UAP患者和在性别、年龄上相匹配的60例健康者分别作为UAP组和对照组，UAP组内分为高危组(n=20)、中危组(n=22)、低危组(n=20)；均接受24 h Holter检查，定量测量HRT包括震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）2个指标，并进行统计学处理。结果 UAP组TO明显高于对照组〔（0.16±0.33）%vs.(－1.59±0.70)%，P＜0.01〕，TS明显低于对照组〔（2.15±0.04） ms/RRI vs.（3.11±0.09） ms/RRI，P＜0.05〕；UAP组中低危组TO明显低于高危组〔（-0.07±0.34）%vs. (0.18±0.15)%，P＜0.01〕，低危组TS明显高于高危组〔（2.16±0.22） ms/RRI vs.(2.03±0.19) ms/RRI，P＜0.05〕；中危组与高危组及低危组与中危组比较均无明显差异。结论 UAP患者中HRT现象明显减弱，在高危组和低危组之间差异有显著性，可以作为预测UAP预后和高危患者的新指标。
【关键词】 窦性心率震荡；心绞痛，不稳定型；动态心电图；危险性评估；自主神经功能；预后
Abstract: Objective To explore the features of heart rate turbulence (HRT) in patients with unstable angina pectoris (UAP) and its clinical significance. Methods Sixty-two patients with UAP and sixty healthy controls were enrolled in the study. The UAP patient group was subpided into high- middle- and low-risk groups (n=20， 22 and 20 repectively). The HRT， including its turbulence onset (TO) and turbulence slope (TS) were determined by using digitized Holter recordings. Results Compared to that in control group， TO was significantly higher in UAP group［(0.16±0. 33)% vs. (－1.59±0.70)%， P＜0.01］； TS was significantly lower in UAP group ［(2.15±0.04) ms/RRI vs. (3.11±0.09) ms/RRI， P＜0.05］. Compared to that in high-risk group， TO was lower in the low-risk group［(－0.07±0.34) % vs. (0.18±0.15) %， P＜0.01］ and TS was higher in the low-risk group ［(2.16±0.22 )ms/RRI vs. (2.03±0.19) ms/RRI， P＜0.05］. Conclusions HRT is significantly blunted in UAP and shows significant differences between that in low-risk group and high-risk groups. Hence， HRT may become a new predictor for the prognosis and the high risk in patients with UAP.
Key words: heart rate turbulence; unstable angina pectoris; dynamic electrocardiography; risk assessment; autonomic nervous system activity; prognosis
窦性心率震荡（heart rate turbulence， HRT）是近年来评价自主神经稳定性的新指标，较多文献报道了其对急性心肌梗死和心力衰竭预后的影响，但对于不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris， UAP）患者的影响研究较少。现回顾性分析62例UAP患者HRT的变化特征，旨在评价其对UAP预后的影响。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2005年3月—2007年3月诊断为UAP的62例患者（不包括有心肌梗死病史者）作为研究对象，均经冠状动脉造影或心脏核素灌注显像证实，且符合中华医学会心血管病分会于2007年制定的诊断标准［1］，并根据其建议将患者进行危险度分层，低危者20例，中危者22例，高危者20例；其中男40例，女22例，年龄55～77岁，平均（59.3±10.8）岁。从我院体检中心随机选择年龄、性别匹配的60例体检健康者作为对照组，其中男42例，女18例，年龄52～80岁，平均（57.9±11.3）岁，经临床表现、胸片、心电图、血生化、超声心动图除外器质性心脏病、内分泌疾病及其他疾患。所有入选对象均行动态心电图检查且在其记录中有单发的室性期前收缩（VPC），而且VPC后至少有20个窦性心律；基本心律为非窦性心律、传导阻滞、无VPC和动态心电图数据不足或图形质量不佳者不入选。
1.2 方法 用美国产12导联动态心电图（世纪之星3000）对所有入选者进行24 h心电记录，通过人机对话选出符合条件的VPC；HRT包括震荡初始（turbulence onset， TO）和震荡斜率（turbulence slope， TS）2个指标，测量VPC前最后2个RR间期(RRI)和VPC后20个窦性心律之间的RR间期计算TO和TS［2］。TO由VPC后最初2个窦性RRI之和与VPC前最后2个窦性RRI之和的差除以后者所得，用百分率表示，正常值＜0；测定VPC后的前20个窦性RRI值，以RRI为纵坐标，以RRI序号为横坐标，绘制RRI分布图，再用任意连续5个序号的窦性心率的RRI进行线性回归处理，取其中正向最大斜率为TS，具体根据方程Y=a＋bx计算回归系数b（斜率），可得16个b值，取其最大值者得到TS，正常值＞2.5 ms/RRI。
2 结 果
UAP组TO明显高于对照组(P&<0.01)， TS明显低于对照组(P&<0.05);UAP组中低危组TO明显低于高危组(P&<0.01)，TS明显高于高危组(P&<0.05)。中危组与高危组、低危组与中危组比较均无明显差异。结果见表1和表2。表1 UAP组与对照组TO和TS的比较（略 ）表2 UAP组中各组TO和TS的比较（略 ） 与高危组比较：*P＜0.05，**P＜0.01
3 讨 论
HRT是Schmidt等［2］于1999年最早提出的反映窦房结双向变时功能的生理变化，表现为VPC刺激后短暂的心率加速和随后的心率减慢现象，可以评估自主神经调节功能的平衡及稳定性；并常以TO和TS来量化这种变化，并将TO＜0、TS＞2.5 ms/RRI作为正常值。多项研究证实［3~5］，心率震荡是区别于其他指标独立预测心肌梗死死亡和心力衰竭预后的高危预测因素，且不受β受体阻滞剂的影响。
本研究中发现，UAP组TO和TS均较对照组明显异常，且UAP的高危患者较低危患者亦有显著性差异，说明TO和TS在UAP中受损，并与病情程度有关。UAP是在冠状动脉粥样硬化易损斑块不稳定变化的基础上发生，伴有复杂的神经体液变化，表现为交感神经系统占优势，迷走神经活性受抑制，同时患者心肌灌注减低及心肌重构、缺血坏死心肌感受器受损，造成压力反射弧迟钝，均使得UAP患者自主神经调节功能异常。HRT最主要机制之一是交感神经和副交感神经介导的减压反射，通过VPC后压力反射的间接作用影响窦房结的节律，尤其是迷走神经起重要作用，是一种预测心脏性猝死的保护性机制［6］。UAP时，TO升高和TS降低，提示这种保护性机制丧失，心肌缺血越严重，VPC后HRT异常越明显，心脏性猝死的风险越大。表2显示中危与高危患者及低危与中危患者比较差异均无显著性（P＞0.05），可能是与UAP分层时有一定的重叠有关。TO 和TS只是对1次VPC刺激的反应，是因较弱的内源性刺激引起的压力神经反射，因此从理论上推测其特异性更强。但HRT是新的心电学指标，其正常值范围、预测价值以及心率对结果的影响等还需要大样本的临床试验进一步研究。
【参考文献】
［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2007，35（4）：296-297.
［2］ Schmidt G， Malik M， Barthel P， et al. Heart-rate turbulence after ventricular premature beats as a predictor of mortality after acute myocardial infarction ［J］. Lancet，1999，353(9162):1390-1396.
［3］ Schmidt G， Malik M， Barthel P， et al. Heart rate turbulence in post-MI patients on and off β-blockers ［J］. PACE，2000，23(4):619-626.
［4］ 王兴德，李 剑，蒋兆华，等.慢性心力衰竭患者心率震荡检测及临床意义［J］. 临床心电学杂志，2006，15(2):97-99.
［5］ 汪红霞，王瑞英，王红宇，等.心率震荡对急性心肌梗死后高危患者的预测价值［J］.中华心律失常学杂志，2006，10(3):223-227.
［6］ 胡大一，马长生. 心脏病学实践［M］.北京:人民卫生出版社，2004：89-90.
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