作者：陈绍洋， 朱萧玲， 魏晓玲， 贺大银， 可焱， 胡胜， 熊利泽
【关键词】 术后镇痛效果
【Abstract】 AIM: To explore the analgesia effects of single epidural morphine combined with patientcontrolled intravenous fentanyl. METHODS: In a prospective study， 68 patients after operations on gall bladder or bile duct were randomly pided into 3 groups: single epidural morphine group (EM)， patientcontrolled intravenous fentanyl group (PCIFA)， and single epidural morphine combined with patientcontrolled intravenous fentanyl (MF). 2 mg morphine via the epidural route was given in EM group， fentanyl was given via the vein in PCIFA group， and 1 mg morphine via the epidural and fentanyl via the vein were given in MF group. The effects of analgesia were evaluated by visual analogue scale (VAS)， and the incidence of complications including nausea， vomiting， itch of skin and retention of urine and the recovery of the digestive tract’s function were observed for 48 h postoperation. RESULTS: The VAS of 24 h and 48 h after operation in MF group was significantly lower than that of the PCIFA group (P&<0.05)， but no significant differences were found between those of MF and EM groups 6 h and 24 h after operation. The analgesic satisfaction rate of MF group was similar to that of EM group but higher than that of PCIFA group (P&<0.05). No significant differences were found in the incidence of nausea and the recovery of digestive tract’s function among the three groups. The incidence of vomiting of MF and PCIFA groups was higher than that of EM group， and the incidences of the itch of skin and the retention of urine of EM group were higher than those of PCIFA group (P&<0.05). CONCLUSION: Single epidural morphine combined with patientcontrolled intravenous fentanyl， can provide more effective analgesia effects while not increase the incidences of complications.
【Keywords】 postoperative analgesia effect; patientcontrolled analgesia， intravenous; epidural infusion; morphine; fentanyl
【摘要】 目的: 比较观察三种不同术后镇痛方法，旨在筛选更佳镇痛方案. 方法: 选择硬膜外麻醉下行胆囊或胆道手术患者68例，按术后不同镇痛方法，随机分为三组，EM组：硬膜外腔单次注射吗啡2 mg；PCIFA组：静脉芬太尼患者自控镇痛；MF组：硬膜外腔单次注射吗啡1 mg联合静脉芬太尼患者自控镇痛. 采用视觉模拟评分法(VAS)评估镇痛效果，观察术后48 h镇痛总体满意度、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等并发症发生率以及胃肠功能恢复时间. 结果: MF组术后24 h，48 h的VAS评分明显低于PCIFA组（P&<0.05），尽管其6 h， 24 h的VAS评分与EM组无明显差异，但48 h的VAS评分明显低于EM组. 术后48 h镇痛总体满意度，MF与EM相似，都明显好于PCIFA组(P&<0.05). 恶心的发生率三组无明显差异，但呕吐的发生率MF组与PCIFA组明显高于EM组(P&<0.01)；皮肤瘙痒和尿潴留的发生率EM组都明显高于PCIFA组(P&<0.05)；三组对胃肠蠕动功能的影响都无明显差异. 结论: 硬膜外腔单次应用吗啡联合静脉芬太尼患者自控镇痛不但能提供更好的镇痛效果，而且并不增加术后恶心、呕吐等并发症的发生率，是一种较好的术后镇痛方案.
【关键词】 术后镇痛效果； 患者自控镇痛；硬膜外注射；吗啡；芬太尼
0引言
硬膜外腔单次注射2 mg吗啡作为术后镇痛，简便经济有效，但由于其镇痛作用时间有限，以及尿潴留的发生率较高，限制其在临床广泛应用；静脉自控镇痛（PCIA）具有按需自控镇痛、剂量个体化和镇痛作用时间任意可调的特点，但恶心、呕吐不良反应较常见，影响镇痛满意度，且这些不良反应的发生率和严重程度，均存在剂量相关性［1，2］. 为提高镇痛质量，减少阿片类镇痛药的副作用，我们采用硬膜外腔注射吗啡（EM）1 mg联合静脉芬太尼自控镇痛（PCIFA）方法行术后镇痛，观察镇痛效果和副作用，并与单用EM或PCIA比较，旨在筛选更好的镇痛方案.
1对象和方法
1.1对象
选择ASA I~II级既往无心、肺、肝、肾及血液系统等主要脏器功能疾患，择期行胆囊或胆道手术68例，依手术需要选择T8~10椎隙间行硬膜外腔穿刺、置管，作连续硬膜外阻滞；先给20 g/L利多卡因4~5 mL的试验剂量，5 min后追加7~10 mL，继后酌情间歇给予初量1/2~2/3容量的20 g/L利多卡因或7.5 g/L布比卡因. 开腹前分次静脉滴注咪唑安定1~2 mg，氟杜合剂（氟哌啶5 mg和哌替啶100 mg为1 u）1/4~1/2 u，以维持术中阻滞完善和麻醉满意. 术中常规面罩吸氧，监测BP， HR， ECG和SpO2；静脉输注的平衡盐液扩容，必要时给予血管活性药物，以维持循环稳定. 对麻醉效果欠佳的病例，不列入本研究范围内.
1.2方法
68例患者依术后镇痛方法不同，分为三组. EM组：23(男13，女10)例，年龄（46.0±5.9）岁，体质量（54.0±7.1）kg，术毕经硬膜外导管注射吗啡2 mg(生理盐水稀释至5 mL)；PCIFA组：22（ 男11，女11）例，年龄(49.0±6.3)岁，体质量(52.0±6.8) kg，术毕静脉连接奥美电子镇痛泵（韩国），PCIFA配方为芬太尼20 mg/L，FCIFA程序，基础背景剂量（BSR） 0.3 μg/（kg・h），自控单次给药量（PCA）0.2 μg / kg，锁定时间（CT）15 min；MF组：23（男13，女10）例，年龄(47.0±6.0)岁，体质量(53.0±6.3) kg，术毕经硬膜外导管注射吗啡1 mg，用生理盐水稀释至5 mL，并联合PCIFA，PCIFA配方为芬太尼20 mg/L，程序为BCR 0.15 μg / (kg・h) ，PCA 0.1 μg/kg，CT 15 min. 麻醉医师应向患者及家属详细说明PCA使用方法，以平静时伤口不痛，活动变换体位时偶感轻痛视为适宜镇痛. 当自诉疼痛难忍时，每次给予哌替啶50 mg和异丙嗪25 mg肌注.
1.3镇痛效果评定采用视觉模拟评分（VAS）方法，术后由同一麻醉医生分别于6， 24和48 h随访评估镇痛效果及芬太尼用量. VAS：0分为优，无痛；1~2分为良好，偶有轻微痛；3~4分为中，常有轻微痛；5以上分为差，有明显疼痛但能忍受；10分表示疼痛难以忍受. 术后镇痛总体满意度评分：术后48 h由患者对镇痛效果作总体评价，分为优、良、中及差四级. 记录术后患者恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等并发症发生率，以及胃肠功能恢复的时间.
统计学处理: 所有数据以SPSS 10.0统计软件处理，计量资料方差分析以及两两比较的LSDt检验，计数资料率的比较行χ2检验，P&<0.05有统计学意义.
2结果
2.1一般状况三组的年龄、体质量、手术持续时间差异无显著性；术中麻醉效果除EM组1例欠佳，其余患者效果均满意. PCIFA组有2例，分别于术后8和11 h由于恶心、呕吐，自诉要求终止PCIFA治疗，以上3例不纳入观察范围之内.
2.2镇痛药用量EM组每例术毕硬膜外腔应用吗啡2 mg，另有2例需辅用哌替啶50 mg和异丙嗪25 mg肌注满足术后镇痛. PCIFA组术后0~6， 7~24和25~48 h各时间段静脉芬太尼用量分别为(19.3±1.2)μg/h， (17.1±1.3)μg/h和(17.2±1.1)μg/h；其中各时间段行PCA分别为(2.2±1.1)次，(7.1±3.8)次和(4.7±3.1)次. MF组除每例术毕硬膜外腔应用吗啡1 mg外，术后0~6， 7~24和25~48 h静脉芬太尼用量分别为(8.5±0.7)μg/h， (8.5±0.7)μg/h和(8.9±0.9)μg/h，其中各时间段行PCA分别为(1.6±1.2)次，(3.1±1.5)次和(2.3±1.9)次.
3讨论
我们的研究结果显示，术毕硬膜外腔应用吗啡1 mg联合静脉给予芬太尼PCA，按BCR 0.15Tmin行术后镇痛治疗，与其他两组相比，可达到满意的镇痛效果.
EM组的观察结果表明，术后24 h之内可达到满意的镇痛效果，术后48 h的镇痛总体满意度优良达91.3%. 硬膜外腔单次应用吗啡2 mg，既简便经济安全，不需长时间留置硬膜外导管，避免了各种硬膜外置管的并发症，有利于术后管理；又镇痛有效可行，平均镇痛作用时间(31.1±9.1) h［1］，即可满意中、小型手术后的镇痛. 但是EM这种镇痛方法，由于镇痛时间相对有限，不能满足大手术和疼痛敏感个体随意延长术后镇痛时需要［3］. 因此，本组2例术后需辅用其他的镇痛方法以满足患者术后镇痛. 尿潴留被认为是硬膜外腔吗啡镇痛常见的并发症，也是权衡镇痛治疗利弊的主要顾虑之一. 临床研究表明［4，5］，术后硬膜外腔单次应用吗啡镇痛，并发尿潴留与吗啡剂量和稀释容量相关，增大剂量或(和)容量，均可使尿潴留的发生率增加；但是增大剂量并不相应地增加镇痛效果，吗啡2 mg稀释至5 mL，既可达到满意的镇痛效果，又可使尿潴留的发生率降至较低. 文献［6］认为硬膜外腔应用吗啡镇痛，虽对膀胱收缩压有一定影响，但并不影响膀胱静态压；而决定排尿过程的最基本两个环节是增高膀胱内压与降低尿道内压. 由此可见，预防和治疗硬膜外腔吗啡镇痛
并发症尿潴留，尚缺乏有效的方法，有待进一步探讨.
PCA最大优点可维持血药浓度持续接近最低有效镇痛浓度，避免不同个体应用常规剂量存在不足或用药过量的情况. 本文实验静脉应用PCIFA，观察结果显示术后各时间点镇痛效果稳定，VAS始终维持在3.0左右；明显高于MF组各时间点的VAS，也较EM组术后6 h和24 h的VAS高，PCIFA的镇痛强度并非最佳，这与文献［7］报道相一致. 这在我们以往的研究中也间接证实了这一点［2］. 与硬膜外应用吗啡术后镇痛相比，应用PCIFA的优点在于其镇痛作用时间任意可调，可实现个体化，以及降低尿潴留的发生率；但其最常见的副作用恶心、呕吐的发生率高(45.5%)，甚至少数患者应用5HT3受体拮抗剂如恩丹西酮和欧必亭也难以奏效. 本组即有2例患者因术后恶心、呕吐明显，要求放弃镇痛治疗. 因此，PCIFA组术后48 h镇痛效果患者总体满意优良仅为81.8%，差为9.1%，与其他文献报道结果相似［8］，明显不如其他两组.
预防和减少术后镇痛副作用，是提高镇痛质量和总体满意度的重要环节. 本文我们将硬膜外腔单次应用吗啡与静脉芬太尼患者自控镇痛两种途径联合应用，结果显示该方法不仅镇痛效果满意，术后各时间点VAS均低于其他两组，术后48 h镇痛患者总体满意度优良达95.7%，明显高于其他两组；而且副作用小，其中恶心、呕吐的发生率低于PCIFA组，尿潴留的发生率低于EM组. 分析认为这种现象系MF组吗啡和芬太尼的用量均较单一途径镇痛给药所需的剂量减少一半以上的结果. 由此推断，吗啡和芬太尼的有效镇痛剂量和副作用之间，存在剂量效应关系. 应用吗啡1 mg稀释至5 mL硬膜外腔注射，联合静脉芬太尼0.15 μg/（kg・h）作为BCR，这样硬膜外吗啡的有效镇痛期，恰好是术后相对疼痛期，随后的疼痛减轻期，由静脉芬太尼维持镇痛，由此起到互补或(和)协同作用，实现了平衡镇痛的目标：既有效镇痛，又减少副作用.
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