关于腹腔镜胆囊切除72例的临床观察

作者：高玛丽，刘庆安，卫保军



【关键词】 胆囊切除术
　　【关键词】 腹腔镜 ;胆囊切除术
　　1临床资料
　　我院1999/2001年共开展腹腔镜胆囊切除术（LC）72（男14，女58）例，年龄16~73（平均445）岁.既往有下腹部手术史的6例，阑尾切除术3例，剖腹产术和子宫全切术3例，心脏病患者3例，高血压史6例，糖尿病患者4例. 胆囊结石合并慢性胆囊炎者57例，胆囊结石合并急性胆囊炎者15例，胆囊息肉4例.最大结石30 cm×33 cm×25cm.全部病例采用气管插管下复合全身麻醉，常规四孔法入腹行胆囊切除术，腹内CO 充气压设定160 kPa，手术时间15~80（平均47） min.结果全组无死亡，成功71例，成功率为9861%，中转开腹1例为胆囊萎缩，胆囊三角解剖不清.脐部切口感染2例.胆管残余结石1例.全组无1例胆道损伤及腹腔脏器穿孔.
　　2讨论
　　LC作为外科领域的一项新技术，进展十分迅速，正在不断地扩大和拓宽其应用范围，但也存在着一些问题需要深入的研究和探讨.
　　2.1麻醉与进腹麻醉的选择非常重要，它直接关系到手术的成功与否，麻醉不满意，手术视野显露不好，容易造成胆管损伤或其他并发症的发生.硬膜外麻醉操作容易掌握，无需复杂设备，费用低廉，但手术时患者神志清醒，有时可因麻醉效果差而致患者不适、活动干扰而影响手术操作，增加手术难度 ［1］.采用气管插管静脉复合麻醉，麻醉时间短，人造气腹快，麻醉效果好.本组患者全部采用全麻，4枚套管进腹来完成手术.有下腹部手术史者从脐上穿刺置管进气.
　　2.2胆囊三角的处理胆囊管和胆囊动脉的处理是LC成功与否的关键.解剖胆囊三角时应尽量钝性分离，少用电凝，并远离胆管，因电凝可导致管道组织产道损伤或坏死，使钛夹脱落.对于紧靠胆囊管的动脉，无需单独分离，可一并上钛夹后切断，这样可简化操作，缩短手术时间，还可防止强行分离导致胆囊管的破损及动脉出血.胆囊动脉损伤出血是LC失败、中转开腹的主要原因之一［2］.应防止对胆囊动脉进行骨骼化处理，因骨骼化处理往往导致钛夹不甚牢靠，易脱落.对于急性胆囊炎胆囊管因炎性水肿而增粗，钛夹往往不能完全夹闭，因此可行分次钳夹，边夹边切，直至完全夹闭并切断胆囊管.处理胆囊三角的急性炎性水肿、粘连，则要胆大心细、切忌不可急躁. 　2.3中转开腹手术本组中转开腹手术1例，该患者为慢性萎缩性胆囊炎，胆囊三角炎性浸润明显，组织纤维化，相互紧密粘连，解剖极为困难，故中转开腹胆囊切除术.目前对中转开腹手术指征尚无统一意见，这可能与术者及助手操作熟练程度及器械质量有关.如果术者手术操作熟练，器械条件许可，则某些慢性萎缩性胆囊炎、胆囊三角充血、水肿、粘连等情况亦可进行LC.反之，则需要进行中转开腹，这样对手术的安全性有很大的帮助，减少术中及术后的并发症.故中转开腹胆囊切除术是保证LC安全的重要措施 ［3］.
　　2.4术后并发症① 腹腔脏器穿孔： 腹腔脏器穿孔是LC并发症之一，一般发生在第1次盲穿刺进腹时，因此在第1次穿刺时切记不要太深，动作须缓慢旋转，切勿粗暴操作.在实施穿刺前可用巾钳将切口两侧的腹壁尽量向上提起，使得腹腔的空间相对增大，从而避免刺伤脏器.② 胆管损伤： 电视腹腔镜技术的缺陷，是LC术中发生胆管损伤的重要因素.胆囊三角区的处理、高频电刀的应用等，是发生胆管损伤的基础［4］.本组未发生1例胆管损伤. ③ 术后呕吐： LC术后患者发生呕吐的病例比较高，呕吐的频率与持续时间是不相同的.早期呕吐可能与全麻有关，持续时间较长的呕吐可能与药物有关，如甲硝唑.本组有大约近20%的患者发生程度不同的呕吐症状.④ 术后肩背疼痛： 肩背疼痛是LC术后一个特有的症状，这可能与气腹有关，术后残留在腹腔内的二氧化碳气体刺激膈肌而发生肩背疼痛.
　　总之，LC被认为是一种损伤最小的胆囊切除术，它的普及极大地改变了胆囊结石病的治疗状况，但它与传统的开腹手术相比有明显的区别，目前尚不能完全替代开腹胆囊切除术.
　　【参考文献】
　　［1］ 吴劲松.腹腔镜胆囊切除术临床应用的几个问题［J］.中国厂矿医学，2001；14（5）：386-387.
　　［2］ 王洪，林擎天.腹腔镜胆囊切除术应注意的若干问题［J］.肝胆胰外科杂志，1999；11(3)：126-127.
　　［3］ 龙贻文.腹腔镜胆囊切除术中转开腹指征的探讨［J］.同济医科大学学报，2000；29（4）：370-371.
　　［4］ 王平.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤防治进展［J］.中华肝胆外科杂志，1999；5（4）：282-283.转贴于