社区关节炎老年人207例机体失能状况及其三级预防调查

作者：张河川 李如春 郭思智

【摘要】 目的 了解社区老人关节炎及身体失能状况，为其社区干预提供依据。方法 采用健康自测量表(SRHMS)和抑郁量表(DSI)，对637名≥65岁老人做入户问卷调查，并对207例自报关节炎老人和89名对照作比较。结果 ①老年关节炎总患病率32.5%，女38.6%&>男26.3%，85～92.5岁女男患病率达55.6%和21.6%，有显著性别差(P&<0.001);②病例组中女性、受教育≤小学、体力劳动、自养费≤800元/m、无医保、年门诊≥4次和药费千元以上者，是对照的2.1，1.99，2.46，2.91，1.88，2.23和2.26倍;其疼痛、ADL和IADL受限显高于对照(P&<0.05)，生活满意和充实感较对照低16%和47%(P&<0.01)。 ③多元回归分析显示，鳏寡独居、负性情绪、多病共患与关节炎失能密切相关。结论 广泛社会支持下的自我管理是关节炎失能三级预防的关键。

【关键词】 老年人;关节炎;失能;三级预防

　关节炎作为典型的慢性病涉及60%～90%的老人〔1〕。2001年～2006年的五年间澳大利亚关节炎老人增长10%〔2〕。美国老年健康纵向研究显示，机体失能在该病的老年人群中呈高流行状况，是医药花费的主要动因〔3〕。关节炎又是老年人慢性疼痛及生活质量下降的独立预测因子〔2〕。仅1995年美国关节炎疾病负担达214.9亿美元。该病造成的经济负担在英法、加拿大和澳大利亚达已达国家GNP的1%～2.5%〔4〕。中国上海&>15岁人群关节炎疾病负担为41.93亿元〔5〕。鉴于关节炎给个人、健康照护等公共服务带来的巨大负担，三级预防成为应对老龄化/慢性病(NCD)的基点。美国《关节炎国家行动计划》和澳大利亚《关节炎照顾国家计划》，对相关三级预防做出详细操作规范〔6〕。近十年的干预表明：缺乏强度身体活动(RVPA)，是关节炎恶化和机体失能的独立高危因素〔3〕;以社区为基础的自我管理(ASMP)，是培养和维持健康行为、减少疼痛及门诊率、预防失能、改善健康状况和生活质量最有效的措施〔7，8〕。我国老年关节炎的研究相对滞后，现有的研究多拘泥于临床，迄今仍缺乏以国家流调为基础的、着眼于三级预防的前瞻性研究〔9〕。本文从“病人为中心/健康自我管理”的视角〔10〕，在对老年关节炎流行病学分析的基础上，采用病例对照的方法，探讨影响关节炎老人机体失能危险因素及其三级预防措施，以期为社区干预提供依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 随机抽取昆明市五华、西山、官渡、盘龙四区8个社区，637名≥65岁老人(男321人，女316人)做入户问卷调查，将自报患关节炎的207名老人作为病例组〔1〕：男40.1%，女59.9%;年龄65～74〔平均(69.5±3.6)〕岁，为45.9%;75～84〔平均(79±3.9)〕岁，为40.6%;85～92.5岁为13.5%。受教育≤小学46.4%，中学27.1%，&>中专26.5%;配以89名健康老人为对照组：男58.4%，女41.6%;65～74岁42.7%，75～84岁43.8%，85～92.5岁13.5%;受教育≤小学30.3%，中学20.2%，&>中专49.5%。

　　1.2 方法 调查工具：①一般资料：含年龄、受教育程度、职业、婚姻及经济状况等25题。②健康自测量表(SRHMS)，由生理、心理、社会健康3个因子、48个条目组成，0～10级评分，得分与健康呈正比〔11〕。③日常生活自理能力量表(ADL)：洗澡、进食、梳洗、穿衣、如厕能力评估;工具性日常生活能力量表(IADL)：对做饭、理财、购物、做家务、上下楼梯、步行能力评估〔12，13〕。

　　1.3 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件，数据资料以x±s表示，计量资料比较用t检验、计数资料用χ2检验及多元线性回归分析。

　　2 结 果

　　2.1 老年人关节炎患病现况 自报关节炎的老人占抽样人群32.5%，从65～74岁的30.9%，增至75～84岁的32.7%和85～92.5岁的38.4%;女性总体患病38.6%&>男性26.3%(P&<0.01)，尤其以85岁以上高龄组为显著(女55.6%，男22.6%)。见表1。

　　2.2 一般情况的比较 病例组中女性、受教育≤小学、工农、自养费用≤800元/月、无医保、年门诊≥4次、年均医药花费&>1 000元比例显著高于对照组。见表2。

　　2.3 身体疼痛及失能的比较 病例组常感身体疼痛占1/2，是对照的2.5倍;其ADL和IADL受损率显高于对照组，其穿衣、梳理、家务、购物及上下楼困难的比例是对照的2～3倍(OR分别为3.0，2.3，1.9，1.7和1.8)。见表3。

　　2.4 影响关节炎老人身体活动能力的危险因素 以身体活动能力为因变量，人口学资料、生理、心理健康为自变量，引入水准α=0.05，做多元逐步回归。人身体活动危险因素依Beta值排序为：精神健康0.31&>社会支持0.29&>住院频度0.26&>健康状况0.21&>婚姻家庭0.18&>居住情况0.13。见表4。

　　2.5 精神健康的比较 进一步对影响老人身体活动能力的精神状况做病例对照分析，病例组无论是生活满意度，还是安全感均低于对照(P&<0.05)，孤独、消极自卑情绪则显著高于对照(P&<0.05)。见表5。表1 不同年龄男女老年人关节炎患病率表2 病例组与对照组一般情况的比较表3 两组老人身体疼痛与失能状况比较表4 影响关节炎老人身体活动的危险因素回归分析结果　表5 关节炎/健康老人心理健康状况比较

　　3 讨 论

　　3.1 老年关节炎干预 调查显示患关节炎老年人占抽样的32.5%，男女患病26.3%、38.6%，略高于上海的20.67%和38.5%〔8〕，低于美国的55%〔14〕，可能与我国老年肥胖率及高龄化程度较低有关。鉴于关节炎具有随年龄上升的特征，伴随“人口大国”的加速高龄化，该病将随着肥胖、糖尿病等NCD巨增，成为“健康老龄化”之大碍，应引起公共卫生高度重视。发达国家的实践及病例组年门诊及医药费2倍于对照的调查结果表明，三级预防在控制关节炎医药开支、提高健康照护效益中居重要地位。其中女性、社会经济地位低、无医保人群是干预的重点对象〔2，15〕。尽快出台“中国关节炎防治计划”，开展基于流调基础上、“有针对的健康教育，提高关节炎三级预防国民意识和健康生活方式培养”的老年关节炎监测/干预评估的“标杆管理”已势在必行。

　　3.2 加强二级预防，减少健康生命损失 NCD是老年人致残和死亡的主要原因之一，基层卫生保健(PHC)在满足老人健康需求中扮演重要角色。本文病例组疼痛、身体功能受限是对照组的2～3倍，与其承受“社会经济压力←→三级预防缺陷←→病理进展←→治疗失望←→负性情绪←→交际圈缩小/社会功能受损←→孤独/无助、缺乏安全感〔2，15〕←→自我管理能力损毁”有关。二级预防在早诊早治的同时，应关注隐藏于老人负性情绪背后的鳏寡独居、多病共患、缺乏社会保障及亲情等社会支持。积极政策环境中初级卫生保健(PHC)的康复护理、心理健康服务、健康生活方式培训，可降低关节炎的病残率至关重要。其中，由“关节炎专家全科医生/护士保健/康复理疗师心理学家社会工作者”组成的“软件”，以及向老人提供持续、综合服务的政策“硬件”，是减少关节炎老人疼痛、孤独无助造成健康生命损失的重要措施。

　　3.3 创新照护，提高生命质量 发达国家ASMP表明，缺乏RVPA是老年关节炎可修正的独立危险因素，涵盖于RVPA、体重维持、满足健康需求的医疗干预，可减少36%的功能下降和健康照料成本〔3〕。其中医学干预及行为管理是关节炎三级预防之关键。其中“政府PHC/社区老人/家庭三位一体”的创新照护尤为重要〔16〕，国家应将NCD三级预防作为应对老龄化和社会经济可续性发展战略，给予PHC综合、连续的政策支持，以保证NCD治疗/康复的一体化，促进PHC与社区、老人/家属形成知情、有准备、有动力的伙伴关系，鼓励患者运用自我管理及预防技术，发挥生命潜能，做遵守治疗、改变生活方式的“健康创造者”，以减少关节炎所致的身体失能，提高生命质量。

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