作者：张安龙 张志红 庞一强
【摘要】 目的：提高矢状窦旁脑膜瘤的手术效果。方法：应用显微手术技术治疗矢状窦旁脑膜瘤16例，术前行脑血管造影（DSA）检查10例，了解肿瘤的血供、矢状窦通畅程度及瘤周静脉回流代偿情况。采取先阻断窦旁供血，然后分块切除肿瘤。注意保护中央沟静脉、其他代偿回流静脉及瘤周正常脑组织，妥善处理受累的矢状窦。结果：肿瘤全切14例，近全切除2例，无手术死亡，无肢体功能障碍。结论：采用显微手术切除矢状窦旁脑膜瘤，可提高肿瘤全切率，减少重要功能区的损伤，减少并发症，提高患者术后生存质量。
【关键词】 矢状窦；中央沟静脉；脑膜瘤；显微手术
矢状窦旁是脑膜瘤的好发部位之一，它是指肿瘤基底附着在上矢状窦并充满矢状窦角的脑膜瘤，在肿瘤与上矢状窦之间没有脑组织。其发病率占颅内脑膜瘤的17%～20%[1]，手术治疗颇为困难。随着显微神经外科的发展，神经外科从基础到临床也得到全方位的进展，许多脑肿瘤显微手术都取得良好效果。我们总结本院五年间应用显微手术治疗的16例矢状窦旁脑膜瘤，取得满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2002年1月至2007年7月共收治16例矢状窦旁脑膜瘤，男7例，女9例，年龄35～68岁，平均46岁，以头痛为主诉入院的有5例，首发症状为癫痫的有4例，一侧肢体肌力减退的有7例；其中位于矢状窦前三分之一的有6例，中三分之一的有5例，后三分之一的有5例，肿瘤累及双侧的有2例，直径3.5～7cm。
1.2 影像学资料 颅骨X片8例，有颅骨破坏征象2例，局部颅骨增生4例。头颅CT检查9例，呈矢状窦旁等或高密度类圆形影，边界清晰、强化明显、周围不同程度水肿。16例均行头颅MRI检查，病变多呈等T1或稍长T1、长T2或稍长T2信号，边界清、强化明显、周围见水肿信号。对较大肿瘤术前DSA检查10例，显示颈内、外动脉双重供血，大多数见肿瘤染色。静脉期及窦期的影像学表现：发现上矢状窦中段未显影闭塞2例，部分显影变窄4例，显影通畅4例；大多数肿瘤周缘代偿静脉环绕迂曲、端端吻合成网分别汇入上矢状窦、蝶顶窦及横窦。中央沟静脉及其他大脑上静脉多增粗，同时存在局部顶导静脉或板障静脉增粗向颅外引流1例。
1.3 手术方法 本组病例均采用显微外科技术切除肿瘤，具体方法是：（1）肿瘤位于矢状窦前三分之一者采用冠状切口，骨瓣略大于肿瘤，要求足够显露肿瘤两端矢状窦，经中央前回的前方或后方切除肿瘤。（2）肿瘤位于中、后三分之一者采用过中线皮瓣。肿瘤位于双侧者做双侧骨瓣，肿瘤侵犯颅骨时留骨桥，未侵犯颅骨时不留骨桥。沿肿瘤边缘切开硬脑膜，采用瘤内、分块切除方法，逐步缩小肿瘤体积后再游离肿瘤包膜，然后处理受累的矢状窦壁及窦腔内肿瘤。（3）严格保护好中央沟静脉，中央沟静脉骑跨肿瘤时，可分块切除其前后方的肿瘤组织，待肿瘤体积缩小后，中央沟静脉张力降低，再小心将其剥离出来。分离十分困难者，可残留少许肿瘤。对瘤周代偿回流的粗大静脉也要小心保护。（4）受累矢状窦的处理，肿瘤仅侵犯矢状窦外壁，切除肿瘤后电灼受累窦壁，侵犯窦壁全层或窦腔内的肿瘤，在切除受累窦壁或窦腔内肿瘤后用筋膜缝合修补。
2 结果
16例肿瘤中14例达到镜下全切，2例次全切，无死亡病例。肌力均恢复正常。4例有癫痫症状者，其中3例术后抗癫痫治疗一年半后停药，癫痫症状完全消失，1例经抗癫痫治疗能完全控制。16例均无并发症发生。病理报告，内皮细胞型9例，纤维细胞型6例，砂粒体型1例。
3 讨论
矢状窦旁脑膜瘤是神经外科常见病，其诊断并不困难。但手术治疗有一定的危险性，尤其是肿瘤的全切有一定的难度。1978年Bonnal提出利用显微技术全切矢状窦旁脑膜瘤，重建受累矢状窦，开辟了矢状窦脑膜瘤治疗的新思路[2]。我们用此手术方法治疗16例矢状窦旁脑膜瘤，全切率达87.5%，无明显神经功能缺失，体会如下。
3.1 术前脑血管造影的价值评定 由于矢状窦旁脑膜瘤位置比较特殊，尤其是中、后1/3者，位于脑运动功能区，累及矢状窦中段及重要回流静脉，术中任何环节的损伤都可能导致肢体瘫痪、严重脑水肿、甚至死亡。而术前DSA除了能全面显示肿瘤的血供情况外，更能了解矢状窦受累后通畅程度及瘤周静脉回流代偿情况。对减少术中出血和损伤、保护好回流静脉及妥善处理受累的矢状窦均有较大帮助，有助于手术方案的制定。
3.2 应用显微手术技术严格保护好回流静脉 应用显微手术技术是彻底切除肿瘤的重要手段。行矢状窦脑膜瘤切除时，应遵循先处理供血动脉后处理引流静脉的原则。先阻断窦旁供血，并分块切除肿瘤。这些环节均是手术成功的关键[3]。显微手术由于视野放大，照明充足，肿瘤边界、供瘤动脉、中央沟静脉及瘤周缘代偿回流静脉能清晰辨认，术中出血易于控制，回流静脉的保护得以实现。切除肿瘤采用囊内、分块切除方法，逐步缩小肿瘤体积后再游离肿瘤包膜，并严格沿肿瘤包膜和蛛网膜层分离瘤体，尽量烧灼肿瘤包膜使其皱缩，适当牵拉肿瘤，使与脑之间形成一狭小间隙，自浅入深，电凝、切断供瘤动脉与瘤周毛细血管，游离并切除肿瘤。用棉片保护好瘤周边正常的脑组织，尽量将手术损伤减少到最低程度。由于回流静脉与脑功能关系重大，故术中必须加以细心保护，特别是中央沟静脉及瘤周粗大引流静脉。当中央沟静脉骑跨肿瘤时，可分块切除中央沟静脉前后方的肿瘤组织。待瘤体缩小后中央沟静脉张力降低，再小心将其剥离出来，分离十分困难时可残留少许肿瘤以避免损伤。一旦中央沟静脉损伤，必须行中央沟静脉吻合或自体静脉移植。显微手术提高了该区肿瘤的全切除率，最大限度地减少了脑组织的损伤，保证了回流静脉的通畅，减少并发症，降低手术致残率及死亡率。
3.3 受累矢状窦的处理 对受累的上矢状窦未加处理，是术后肿瘤复发的主要原因[4]。我们对受累矢状窦的处理原则是：（1）肿瘤仅侵犯矢状窦外壁，在切除肿瘤后电灼其附着处窦壁。（2）侵犯窦壁全层或侵入窦腔内的肿瘤组织，在切除受累窦壁及侵入窦腔内肿瘤组织后直接缝合修补或取筋膜缝合修补或用胶粘合窦壁，但此过程必须在备好充足血源及控制性低血压情况下进行。用膜片（略大于破口）修补时具体方法：应压迫静脉窦两端控制出血，膜片贴敷于漏口表面，吸净血液后，周边滴涂生物胶3～5滴，约5秒即可见生物胶凝结成白色半透明膜状物，再以适当大小明胶海绵和生物胶贴敷加固，松开静脉窦两端压迫，请麻醉师压迫颈静脉3分钟，以证实确无出血。对肿瘤累及矢状窦单侧或全窦壁，造成窦腔阻塞者，经一侧窦壁切开，窦腔中尽量完全清除肿瘤，边切除边用细丝线悬吊修补膜片，在切开的侧壁上再以上法贴敷，加固补片。此方法修补静脉窦快速、简便、可靠，同时浸有生物胶的明胶海绵干燥后有一定的硬度，可起支架作用，避免修补膜片塌陷影响静脉窦血流。（3）窦腔完全闭塞且周围静脉回流代偿良好，将该段矢状窦和肿瘤一起切除；术中除确切保护好瘤周缘的粗大引流静脉外，矢状窦两断端的处理亦很重要，其断端要尽量远离大脑上吻合静脉的注入口，且断端不要烧灼太多（主要依靠缝扎5），以避免血栓形成影响前、后方的大脑上吻合静脉的代偿回流，否则仍会造成静脉回流障碍导致严重的不良后果。
参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：464.
[2] Maxwell RE，Chou SN.Parasagittal and falx meningiomas//Schmidek HH，SweeWH.eds.Operative neurosurgical technique，Indications，methods，and results[M].NewYork:Grune && Z Stratton，1982:503.
[3] 李斌，袁贤瑞，计紹云.中后1/3矢状窦旁脑膜瘤的显微外科治疗[J].实用医学杂志，2005，21（6）:604.
[4] 汤德刚.矢状窦旁脑膜瘤的手术治疗[J].安徽医学，2007，28（4）：321-323.