【关键词】 护理
主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂后高血压血流进入中层或中层滋养动脉破裂产生血肿后压力过高导致内膜撕裂所致[1]。该病发病急，进展快，病情及并发症严重。急性期病死率高，未经治疗24小时内病死率高达21%[2]。大多数患者死于夹层破裂大出血而突然死亡。介入治疗技术应用于主动脉夹层的治疗，覆膜支架在DeBakeyⅢ型主动脉夹层治疗中取得了重大进展，可显著降低患者的病死率。我科成功的为9例主动脉夹层患者实施了主动脉夹层覆膜支架植入术，均取得了良好的临床效果，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
我院自2004年3月至2007年6月共收治9例主动脉夹层患者，男性6例，女性3例，年龄40～76岁，平均年龄54岁，均有高血压病史。经彩超和增强CT确诊，均为主动脉夹层Ⅲ型，破口位于降主动脉及其以下部位，距左锁骨下动脉＞1cm，且向下撕裂。其中1例累及肾动脉。本组9例主动脉夹层患者，均在C型臂下实施主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术，经过我们精心的治疗和护理，9例患者均痊愈出院。
2 术前护理
2.1 基础护理 主动脉夹层的患者病情变化快，此类患者病情危重，需绝对卧床休息。因此患者的饮食起居均在床上。我们嘱患者严格卧床休息；协助患者进餐，饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；鼓励饮水，多食用新鲜水果蔬菜；常规使用缓泻剂；避免用力过度（如剧烈咳嗽、排便用力）。
2.2 心理护理 由于ICU室谢绝陪护，为解除患者的孤独和恐惧心理。（1）我们采取给病人听广播、音乐以解除患者的孤独感。加强与患者的沟通以消除患者的紧张情绪。向患者讲解该病的危险性使其主动配合治疗。（2）讲解手术移植物的结构和性能，告知可终身植入体内无排斥等不良反应，无须更换。（3）讲解术后可能出现血小板、红细胞下降以及发热等情况，为术后常见现象，经处理能迅速好转，使其有充足思想准备和信心迎接手术。（4）剧烈的疼痛使患者容易产生恐惧和焦虑心理，烦躁不安、精神紧张、焦虑恐惧等心理状态不利于病情控制。因此，在镇静止痛和控制血压、心率的同时，不能忽视患者心理感受，应加强心理护理，根据患者不同的心理感受，及时评估患者的应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。应用Orem（欧伦系统）护理理论于主动脉夹层患者的护理，给患者提供情感支持，以启发患者乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消除其恐惧心理；给予患者信息支持，使他们获得本疾病治疗及护理知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗、护理，帮助他们形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好的基础［3］。
2.3 生命体征的观察 一经确诊，即给予心电监测，心率维持在60～80次∕分，其中血压监测尤为重要。迅速降低血压，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效控制夹层剥离、继续扩展的关键措施。尽快将收缩压降到90～100/60～70mmHg。快速降压以硝普钠静脉滴注最有效而且最常用，微量泵以12.5～25μg/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量。但单用硝普钠可反射性心率加快，增加促使夹层分离，故应同时辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，减慢左心室压力最大上升速率［4］，使心率维持在60～80次/分钟，视病情需要可给予倍他乐克片12.5mg，每日2次口服。降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止扩展的临床指征，血压可维持在90～100/60～70mmHg。硝普钠属血管平滑肌松弛剂，能快速降低收缩压和舒张压，停药后5分钟内血压即回升至原水平，所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。同时给予麻仁滋脾丸1丸早晚口服，连服2天，保持大便通畅。避免用力，必要时给予镇痛药等对症处理。
2.4 一般准备 术前严格控制活动，尽量减少各种不良刺激，应用扩血管药物严格控制动脉血压，使其稳定在正常较低水平。术前1日常规腹股沟区备皮，碘试验，备全血。术前12小时禁食、4小时禁水、30分钟肌肉注射阿托品、地西泮。全麻后导尿并留置尿管。
2.5 预防并发症 因患者卧床休息，运动量减少、生活环境的改变，疼痛及心理负担加重等原因，常使患者发生便秘。因此应给予患者进高热量易消化含丰富纤维的食物，协助患者更换体位，加强皮肤护理，预防褥疮发生；经常给患者按摩小腿，促进下肢静脉血液循环，预防下肢静脉血栓的形成。
3 术后护理
术毕患者回病房后我们立即予平卧位，给予氧气吸、心电监护仪持续监测心率、心律变化，注意脉搏、血氧饱和度的变化，密切观察意识、血压的变化。发现并发症及时处理。
3.1 继续遵医嘱使用降压药控制血压，保持生命体征平稳。
3.2 动脉搏动的观察 主动脉夹层患者行覆膜支架腔内隔绝术。（1）首先经挠动脉进行主动脉血管造影，术后该处挠动脉要使用绷带加压包扎止血，在24小时内可根据术侧上肢肿胀程度及皮肤温度、颜色而逐渐放松绷带，6小时后可拆除绷带，同时要限制术侧腕关节活动，肢体适当抬高。（2）经股动脉切开植入覆膜支架行腔内隔绝术，术后严密观察股动脉有无渗血、出血，观察该侧足背动脉、腘动脉波动情况，注意末梢血运及皮肤温度的变化，观察肢体活动情况。并且要求术后24小时术侧下肢制动。
3.3 并发症 （1）支架腔内隔绝综合征：术后患者出现对支架的排斥、血栓形成等一些发热反应，遵医嘱给与物理降温，消炎痛口服，进高热量易消化富含维生素的饮食，9例患者中仅有1例出现并发症，经及时处理症状2天后消失。（2）脑部并发症：观察病人的神志变化，注意有无脑血栓、脑出血的表现；由于支架植入时需要将血压降至80mmHg以下，而支架送达目的部位打开时又会将该部位的主动脉全部堵塞，造成头部血液突然剧增，因此要注意手术后有无脑缺氧或脑出血的症状发生。本组术后无1例发生。（3）下肢活动观察：注意股动脉及足背动脉搏动情况以及肢体的温度和颜色，观察病人有无肢体的肿胀、麻木和疼痛等下肢动静脉受损的情况。（4）肾功能观察：注意病人的尿量、尿色，观察病人术后有无腰痛，及时发现因支架植入位置不合适或术后植入支架因活动移位堵塞肾动脉而引起的严重并发症。本组术后无1例发生。（5）术后注意观察病人有无胸闷、胸痛及腹痛、腹胀症状发生，注意腹部瘤体有无增大及触痛加重现象，及时发现夹层动脉瘤复发的征象。本组术后无1例发生。
4 出院指导
患者出院时应注意：（1）指导患者出院后以休息为主，注意劳逸结合；（2）嘱低盐低脂饮食，戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，少食辛辣刺激性强的食物，以保持大便通畅；（3）指导患者保持心情乐观，避免情绪激动；（4）按医嘱坚持服药，控制血压，定时复查。
参考文献
[1] 段志泉，张强.实用血管外科学[M].沈阳:辽宁科学技术出版社，1999：322.
[2] Meszaros I，Moroez J，Sxlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection[J].Chest，2000，117:1271.
[3] 田列侠.用Orem护理系统理论对主动脉夹层动脉瘤患者的观察[J].实用心脑肺血管病杂志，2003，11（2）:121-122.
[4] 钱蕴秋.超声诊断学[M].2版.西安：第四军医大学出版社，2008：205.