弥漫性轴索损伤40例临床分析

　　　　　　作者：石瑞成 苏里 冯士军 张震军 孙建营

【关键词】 弥漫性轴索损伤

　　弥漫性轴索损伤简称DAI，是原发性闭合性脑白质的广泛性损伤。它可以单独存在或与各种类型颅脑损伤同时存在，其致残率、病死率极高，目前已成为重型颅脑创伤中重要致死原因之一。本文就对40例DAI病人的救治，分析总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组患者共40例，病例均来自我院2004-2006年收治的DAI患者。男28例，女12例，年龄8～56岁，平均33岁。损伤类型：交通事故伤30例，坠落伤10例。患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）均小于8分。伤后患者均出现不同程度的昏迷，双侧瞳孔散大8例，呈针尖样瞳孔的12例，一侧瞳孔散大的10例，瞳孔交变的10例。患者同时伴有颅底骨折、脑脊液耳漏或鼻漏的6例。所有病例均有锥体束征，双侧病理征阳性28例，单侧病理征阳性12例。所有病例入院时行头CT检查示颅底结构不清，弥漫性脑肿胀，环池及鞍上池消失。同时伴有大脑半球白质区、胼胝体区或脑干周围点灶状出血的22例，伴有单侧硬膜下血肿10例，伴有一侧硬膜下血肿对侧硬膜外血肿8例，伴有蛛网膜下腔出血10例。

　　1.2 治疗方法 本组行急诊手术治疗的18例，手术均采用大骨瓣减压术，其余均行保守治疗。所有患者入院后均早期行气管切开，以保持呼吸道通畅，维持正常的血氧饱和度和氧分压。并行冬眠低温疗法，头周围及四肢大血管处放置冰袋，并使用冬眠药物，使体温控制在37度以下。常规脱水剂、抗生素、糖皮质激素、钙离子拮抗剂、巴比妥类药物及神经营养药物治疗。伤后5～7日开始加用扩血管药物。除合并有颅底骨折的病例2周后行高压氧治疗，其余均早期行高压氧治疗。同时预防性给予抗癫痫药物及防止消化道出血的药物。入院第2日即留置胃管，一方面观察胃液的量及性质，另一方面早期肠道内营养，供给患者营养及热量。

　　2 结果

　　本组病例，死亡21例，死亡率52.5%。根据GCS愈后评分[1]，重残8例，中残6例，恢复良好5例。其中合并颅底骨折脑脊液漏的6例患者中，4例恢复良好。

　　3 讨论
　　
　　弥漫性轴索损伤是外伤直接引起的脑白质广泛性损伤性疾病，是弥漫性脑损伤的主要类型，发病率高，约占重型颅脑损伤的60%[2]，其死亡率和致残率高。
　　
　　目前认为，DAI是一种头部加、减速运动所产生的剪应力引起的脑深部结构的损伤。本组受伤原因中，交通事故伤最多见，占75%，与文献报道一致。因交通事故伤受伤机理较为复杂，造成DAI的可能性大。我们认为急性颅脑损伤后，立即出现昏迷，GCS＜9分，CT表现为颅底结构不清，弥漫性脑肿胀，环池及鞍上池结构消失或减少，脑室旁、胼胝体旁、脑干周围等处有或无小片状出血灶，直径＜2cm，占位效应不明显，临床病情与CT所见不符，头部外伤后无CT占位病变的昏迷患者，考虑为DAI。本组有18例CT未见到脑干周围小出血灶，考虑可能与颅底CT伪影影响或脑组织肿胀将断裂的血管挤压以及CT分辨率的影响有关。

　　目前对DAI常缺乏明确有效的治疗措施，多以减轻脑水肿、防止继发性脑损害为目的的综合治疗。我们对这类病人的治疗及预后总结出以下几方面：（1）早期行气管切开，畅通气道，可防止脑组织进一步缺氧的加重，早期低氧血症是增加DAI患者死残率的主要原因[3]。（2）早期使用冬眠低温疗法，冬眠低温疗法不但能减轻颅脑创伤后的病理损害程度，而且能促进神经功能恢复，其脑保护的确切机制尚不十分清楚[4]。（3）早期行高压氧治疗，合并颅底骨折的，待颅底骨折愈合后2周行高压氧治疗。研究表明，早期高压氧治疗对于改善DAI患者的神经功能和意识的恢复有肯定且明显的疗效[5-6]。（4）早期使用Ca2+通道阻滞剂，我们选用尼莫地平16～24mg加入生理盐水100～200mL中持续静点，根据血压调节滴数。有资料显示Ca2+通道阻滞剂不仅可以明显抑制轴膜Ca2+内流，减缓或阻止轴索的继发性损伤，而且还能阻止蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛，有利于病人的预后[7]。（5）早期使用神经营养因子，特别是神经节苷脂GM1，我们选用GM1100mg，每日1～2次，10天为一疗程。国内外许多临床研究报道，早期使用GM1能促进患者清醒，改善患者的意识状态和神经功能，降低病死率和致残率[8]。（6）脱水疗法主要采用20%甘露醇125mL和速尿20mg，同时每8小时、6小时或4小时静点，严密观察肾功能及电解质的情况。伤后3～5日开始加用扩血管药物治疗，以防止缺血加重脑水肿或外伤性脑梗死的形成。（7）合并一侧脑挫裂伤或脑内血肿，中线结构明显移位＞1cm，早期行开颅血肿清除+大骨瓣减压术。（8）对于双侧瞳孔散大的病人应用脱水药后，扩大的一侧瞳孔缩小，有手术治疗的意义。（9）弥漫性脑肿胀中线无移位的，可采用大剂量脱水、激素等降低颅内压，手术应慎重，大骨瓣减压有可能导致脑干移位或迟发性出血导致病人死亡。（10）DAI患者同时合并有颅底骨折、脑脊液漏的患者愈后较好。本组6例，恢复良好4例。考虑为颅底骨折，脑脊液外漏缓解颅内高压。此外，防止消化道出血、控制血糖增高、维持水电平衡、加强营养以及防止并发症等方法，在DAI治疗中也起到非常重要的作用。
　　
　　目前DAI的治疗是神经外科的重点和难点，因其DAI发病机制还不十分明了，有关DAI后的病理效应及其后果研究尚不深入，如何提高DAI病人治愈率，降低死亡率和致残率，仍是神经外科医师不断追求的目标。

参考文献

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