【关键词】 肠内营养
肠内营养（EN）是经济、安全、简便的营养支持途径，在危重病人和不能经口进食患者的治疗中尤为重要。回顾分析我院对40例危重患者采用经内镜下鼻空肠管或空肠造瘘（PEJ）进行早期空肠内营养的临床资料，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 我科2006年1月至2008年1月对40例危重患者采用经胃镜下鼻空肠管置入或胃空肠造瘘行早期肠内营养，男25例，女15例，年龄25～82岁，平均年龄53岁。其中30例为脑血管意外、脑外伤及其后遗症患者，包括脑外伤14例，脑出血7例，脑血栓9例。因鼻胃管置入后存在严重胃排空障碍或有反流误吸危险，采用经胃镜下胃空肠造瘘术。10例为急性胰腺炎，均符合中华医学会中国急性胰腺炎诊治指南诊断标准[1]，其中轻症急性胰腺炎（MAP）8例，重症急性胰腺炎(SAP)2例。
1.2 器械 Olympus-XQ240、Olympus-Q260胃镜，Flocare鼻肠管（外径0.33cm、长145cm），蓝斑马防滑导丝，Freka小肠喂养管，Freka胃造瘘管。
1.3 方法 10例急性胰腺炎患者在其肠蠕动恢复、肛门排气、无明显腹胀时放置鼻空肠营养管，采用床边X线下经胃镜辅助联合导丝引导置入，置管后注入造影剂证实营养管置入屈氏韧带以下30cm以上部位为成功。其余30例脑血管意外、脑外伤及其后遗症患者，先在内镜下行胃造瘘术（PEG），完成后通过PEG插入空肠喂养管，在胃镜辅助下，利用异物钳抓住导管，逐渐将空肠管送入空肠上段。置管当天给温等渗盐水或5%葡萄糖200～500mL试餐，容量、热量及浓度从患者耐受的剂量开始，逐渐增加，依次给予要素、半要素饮食、米汤、果汁、牛奶等，观察病人腹痛、腹胀及腹泻情况。早期经肠内营养摄入能量不足的部分可通过肠外营养补充至预计能量。肠内营养液借助输液泵缓慢均匀输入，速度开始时稍慢，以40～60mL/h为宜，以后增加至80～120mL/h。如出现腹痛、腹胀及腹泻，减慢输注速度和（或）浓度后，腹痛、腹胀及腹泻一般均会消失，无需其他特殊处理。
2 结果
10例急性胰腺炎患者痊愈9例，死亡1例，住院天数20～32天，平均25天，发生肠道二重感染1例，无胰腺脓肿并发症。30例脑血管意外、脑外伤及其后遗症患者中无1例发生吸入性肺炎、严重代谢紊乱、预防应激性溃疡及肠衰竭，其中3例死亡，死于原发病或基础病。40例患者在滴注营养液过程中有3例出现腹泻，其中1例伴恶心，经调低营养液浓度及滴注速度后缓解。1例PEJ患者出现小肠喂养管滑脱，内镜下重新置管。2例PEJ患者出现堵管，经温开水及胰蛋白酶冲洗后管腔通畅。
3 讨论
“只要肠道功能存在，就应该应用肠内营养”的临床营养观点已被临床广泛接受，临床营养模式已由肠外营养为主转为肠内营养为主。危重患者的早期肠内营养在临床上可作为严重代谢紊乱、预防应激性溃疡、感染及肠衰竭的一种治疗手段[2]。EN符合正常生理，既能真正实现从门脉系统供给营养底物，又能满足肠道黏膜的营养需要。有研究表明肠道黏膜的营养30%来自于动脉血液供应，70%来自于肠内营养物质[3]。
危重患者在应激情况下，胃多处于轻瘫状态而出现胃潴留，但小肠吸收功能多存在，过去由于受空肠营养管置管技术的限制，胃管是危重患者最常用的营养途径，但因胃轻瘫、胃潴留所致胃内容物反流引起窒息或误吸而导致的吸入性肺炎极为常见，使用胃管鼻饲会极大地增加胃内容物反流引起的相关并发症。PEG操作简便，临床已广泛应用，但对于存在胃排空功能障碍或胃出口不全梗阻的患者通过PEG管喂养同样有引起胃内容物反流误吸的危险。直接法经皮内镜下空肠造口（DPEJ）可有效地避免以上并发症，但由于空肠肠腔小、易蠕动，因此DPEJ技术难度大，失败率较高。PEJ属于间接法的空肠造口[4]，可通过PEG管进行空肠内营养，其缺点是空肠营养管细长，易发生堵管及移位而返回胃内。本组成功率100%，仅1例PEJ患者出现小肠喂养管滑脱，内镜下重新置管；2例PEJ患者出现堵管，经温开水及胰蛋白酶冲洗后管腔通畅，提示经皮内镜下胃空肠造口操作简便、安全、有效，成功率高，并发症少，有利于改善营养状态、提高生活质量，临床应用前景广泛。
营养支持是危重病人综合治疗的一个重要部分，对患者的转归具有十分重要的意义。SAP是一种急性全身性的消耗性疾病，存在以蛋白质分解、糖异生和脂肪动员增强为特征的超高代谢反应和严重应激，可迅速出现全身内环境紊乱、免疫功能减退和营养不良，干预性营养支持能影响治疗结果和患者的生存。既往认为肠外营养（PN）是急性胰腺炎营养治疗的标准手段，对胰腺外分泌几乎无刺激作用，能实现胰腺“休息”目的。但长时间PN费用颇高，且有引起医院内感染、导管脓毒症的危险，长期禁食，肠黏膜缺乏食物刺激，缺少营养，黏膜萎缩，屏障功能受到损害，通透性显著增加，菌群移位增加，在急性胰腺炎中可增加胰腺感染的机会，造成二次打击，诱发和加重MODS。肠道“废用”产生免疫耐受异常，应激反应增强，以及全身炎症反应综合征（SIRS）。SAP病情凶险，其死亡原因多为全身炎症反应综合征和后期继发感染，而肠源性细菌移位是继发感染的主要原因。SAP时胰周和胰外器官感染80%以上来源于肠道。病理状态下，肠道就象一个未被引流的脓肿。PN超过一周，肠道黏膜屏障即可受损，只要提供占总热量20%的EN就可避免肠屏障的破坏和菌群移位。对于感染的患者，EN的药理作用大于其营养支持作用[3]。
胰腺分泌中肠相是调节胰腺分泌最重要的部分，主要是营养素中蛋白质、多肽进入十二指肠及近段空肠后，使小肠黏膜I细胞、S细胞释放胆囊收缩素（CCK）和促胰液素(SEC)，可反馈调节刺激胰腺细胞，引起分泌增多。远段空肠分泌极少。理论上讲，避开头相、胃相和肠相刺激，将营养素直接经近段空肠向远段空肠输入，不会刺激胰腺外分泌增加。陈洁等[5]研究发现SAP时早期空肠内低脂要素营养对犬胰腺外分泌无增加效应，提示空肠营养并不会增加胰腺的外分泌，对SAP患者实施早期EEN是安全的。本组采用床边X线下经胃镜辅助联合导丝引导置入空肠营养管10例，均能将空肠营养管成功地置放到屈氏韧带以远30cm以上空肠部位，置管成功率100%，既避免了对胰腺外分泌的刺激，又纠正了胰腺炎患者的营养不良问题，同时对维持肠屏障功能完整性和肠道微生态，减少细菌和内毒素的移位，增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动，预防肠源性感染和MODS起到了重要的临床意义。本组10例急性胰腺炎患者仅1例死亡，治愈率90%，住院天数平均25天，较上世纪80年代和90年代死亡率和住院天数明显降低[6]。我们的经验是待急性胰腺炎患者无明显腹胀、腹部压痛和反跳痛，肠蠕动恢复且肛门排气时，由PN逐步向EN过渡，尽早地实施空肠内营养可有效地避免上述并发症的发生。有学者提出SAP患者在发病早期（24～72h）EN可保护肠屏障，早期EN后肠绒毛明显增高，改善SAP营养状况，降低感染发生率及死亡率[7]。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查血淀粉酶、电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。起始阶段：选用5%糖盐水，目的是使“废用”较久的肠道适应喂饲；营养液容量、热量及浓度应循序渐进，在EN启动的最初阶段，由于上消化道肠蠕动功能受损，大部SAP病人营养液的输注速度和总量很难达到预想值。实施完全EN往往难以纠正病人的低蛋白血症和负氮平衡，部分患者需要PN帮助过渡。总之适时EN支持急性胰腺炎患者不仅能促进愈合减少并发症，同时还能明显缩短住院时间，减少医疗费用，临床应用前景广阔。
参考文献
[1] 王兴鹏.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].中华消化杂志，2004，24（3）：190-192.
[2] 李瑞红，李德春.鼻空肠管与鼻胃管在危重患者早期肠内营养的应用比较[J].中国医师进修杂志，2006，29（5）：48-51.
[3] 黄晓曦，王兴鹏.重视重症急性胰腺炎患者肠内营养治疗[J].临床消化病杂志，2006，18（1）：15-17.
[4] 江志伟，汪志明，黎介寿，等.经皮内镜下胃造口、空肠造口及十二指肠造口120例临床分析[J].中华外科杂志，2005，43（1）：18-20.
[5] 陈洁，王兴鹏，刘丕，等.持续性早期肠内营养对急性坏死型胰腺炎犬肠屏障功能的影响[J].中华医学杂志，2004，84（20）：1726-1731.
[6] 陈杰，李杰，游凯涛，等.经鼻空肠管肠内加肠外营养治疗重症急性胰腺炎[J].肠外与肠内营养，2000，（3）7：138-140.
[7] 黄晓曦，王兴鹏.肠屏障功能障碍在重症急性胰腺炎中的作用[J].临床内科杂志，2007，24（2）：79-81