【摘要】 目的：探讨二甲双胍联合克罗米芬治疗多囊卵巢综合征（PCOS）胰岛素抵抗（IR）性不孕症的疗效。方法：口服二甲双胍联合克罗米芬，对30例PCOS IR性不孕症进行治疗，观察各组患者治疗前后体重指数、空腹胰岛素、空腹血糖、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、催乳素、雌二醇、孕酮、睾酮水平及促排卵效果的比较。结果：治疗前后比较，体重指数、空腹胰岛素、LH与FSH比值、睾酮较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后IR状态明显改善，排卵率达86.7%。结论：口服二甲双胍联合克罗米芬能改善PCOS患者的IR状态，降低胰岛素，逆转PCOS患者性激素异常，明显提高PCOS对克罗米芬的敏感性，提高克罗米芬促排卵治疗的效果。
【关键词】 多囊卵巢综合征；二甲双胍；克罗米芬；胰岛素抵抗
多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的内分泌紊乱性疾病。近年研究表明，PCOS患者无论肥胖与否都存在不同程度的胰岛素抵抗（IR）及高胰岛素血症，应用胰岛素增敏剂可降低外周血胰岛素水平，同时也可降低雄性激素水平，并改善PCOS患者的排卵情况[1]。二甲双胍是治疗2型糖尿病、增加胰岛素敏感性的药物[2]，二甲双胍应用于临床已40余年，属于B类药物。选择2004年4月至2007年12月在我院妇科就诊的PCOS伴IR患者共30例，研究二甲双胍联合克罗米芬，对PCOS胰岛素抵抗性不孕症的治疗效果，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选择2004年4月至2007年12月在我院妇科就诊的PCOS伴IR患者共30例，符合PCOS诊断标准[3]；胰岛素抵抗诊断标准为口服葡萄糖75g后2小时，胰岛素/空腹胰岛素值≥3，并排除糖尿病及其他内分泌疾病。患者年龄17～36岁，平均年龄22岁，其中未婚者9例，已婚婚后无排卵不孕者19例，另2例为已育者。此30例患者中6例经过手术治疗，但术后1年以上仍无自主排卵。
1.2 用药方法 所有患者诊断确立后给予二甲双胍500mg，每日3次，连用12周，同时检测基础体温（BBT）。12周后对无排卵者加用克罗米芬促排卵治疗，其他患者从月经周期或撤退性出血的第5天开始口服克罗米芬，每次50mg，每日1次，连服5天，共3个周期。
1.3 检测相关指标 测定各组患者二甲双胍治疗前后体重指数、空腹胰岛素、空腹血糖及卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳素、雌二醇、孕酮、睾酮水平，观察联合克罗米芬治疗后的排卵与妊娠情况。
1.4 统计学方法 治疗前后均数比较用t值检验。
2 结果
2.1 用药后相关指标变化 体重指数、空腹胰岛素、LH/FSH值、睾酮明显下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；二甲双胍用药前后空腹血糖水平差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 二甲双胍对相关指标变化的影响（略）
2.2 用药后排卵情况 患者给予克罗米芬促排卵治疗后，26例有排卵，BBT呈双相，占86.7%；4例患者BBT呈单相。30例中妊娠19例，妊娠率63.3%。
3 讨论
3.1 PCOS与IR PCOS是妇科最常见的内分泌疾病，主要表现为月经不调和不孕。IR是指机体内生理水平的胰岛素促进器官、组织和细胞吸收、利用葡萄糖效能下降的一种代谢状态。1980年，Burghen等首次提出IR参与了PCOS的病理发生过程。近年研究表明，PCOS患者无论肥胖与否都存在不同程度的IR及高胰岛素血症。PCOS的IR特性导致高胰岛素血症，而高胰岛素血症可能是PCOS许多病理生理变化的重要原因之一，它可刺激卵巢产生过多的雄激素，使卵泡闭锁、不排卵，且IR可引起PCOS患者的代谢功能紊乱。研究认为，PCOS患者的IR在其病理生理中起着至关重要的作用。
3.2 伴IR的PCOS患者的治疗 应用胰岛素增敏剂可降低外周血胰岛素水平，同时也可降低雄性激素水平，并改善PCOS患者的排卵情况。二甲双胍是胰岛素增敏剂，可改善组织、器官对胰岛素的敏感状态，降低体内的胰岛素水平，改善机体的内分泌状况，使卵巢功能恢复正常或提高卵巢组织对促排卵药物的敏感性，在临床上用于治疗非胰岛素依赖型糖尿病，在受体后水平提高胰岛素受体敏感性，从而改善高胰岛素血症。由于血中胰岛素水平下降，解除了高雄激素环境对卵泡发育的抑制作用，使卵泡发育得到改善。本研究中出生的新生儿无明显异常，提示二甲双胍孕期应用是比较安全的。在以往临床上常用克罗米芬促排卵，但有部分患者对克罗米芬治疗无反应或反应不良。因PCOS患者均存在不同程度的IR及高胰岛素血症，故本文研究二甲双胍联合克罗米芬，对PCOS IR性不孕症的治疗效果。结果表明用二甲双胍12周后患者体重指数、空腹胰岛素、LH/FSH比值、睾酮明显下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。用克罗米芬促排卵治疗后，26例有排卵，BBT呈双相，占86.7%，其中妊娠19例，妊娠率63.3%。仅有4例患者BBT呈单相，提示二甲双胍改善了PCOS患者IR，联合应用克罗米芬促排卵、提高妊娠率是有效的，且疗效显著，这与Nestler等[4]应用二甲双胍改善IR、提高克罗米芬对PCOS的促排卵成功率的结论一致。
参考文献
[1] 顾美皎.临床妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2001:698-704.
[2] 王蔼明，孙影.二甲双胍改善多囊卵巢综合症患者应用克罗米芬促排卵效果的观察[J].中华妇产科杂志，2004，39（1）:45-46.
[3] 乐杰.妇产科学[M].5版.北京:人民卫生出版社，2001:476-478.
[4] Nestler JE，Jakubowicz DJ，Evans WS，et al.Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-included ovulation in the polycystic ovary syndrome[J].N Engl J Med，1998，338(26):1876.