肾移植术后血清IL18的动态监测及临床意义

　　　　 作者：刘哲， 王龙信， 王福利， 秦卫军， 张 更， 王 禾， 袁建林

【摘要】 目的: 观察肾移植术后发生急性排斥反应、 感染、 环孢霉素A（CsA）中毒时血清白介素18（IL18）的变化， 探讨IL18在急性排斥反应中的早期诊断及鉴别诊断的意义。方法: 采用 ELISA法对90例肾移植患者手术前后的血清IL18水平进行动态监测。结果: 肾移植患者术前血清IL18水平与健康对照组比较明显升高(P&<0.01)， 术后第1天明显升高， 10 d左右基本降至术前水平。发生急性排斥反应时， 血清IL18持续升高， 经甲基强的松龙(MP)冲击有效后迅速下降， 治疗无效者， 血清IL18持续在高水平。并发感染时， IL18也显著升高， 与急性排斥反应组相比差别无显著性意义; 而CsA中毒时， IL18变化不明显。结论: 动态监测IL18有助于用于急性排斥反应的早期诊断和鉴别诊断。

【关键词】 肾移植; 白细胞介素18; 急性排斥反应

　　随着HLA基因配型技术的广泛应用和新型高效低毒免疫抑制药物的不断出现， 肾移植的近期成功率有了很大提高， 但肾移植术后仍有40%～85%的患者至少发生1次急性排斥反应， 且急性排斥反应是导致远期移植物功能丧失的一个重要危险因素［1］。如何早期发现或预测急性排斥反应的发生， 对于提高移植物的远期存活率具有重要意义。白细胞介素18(IL18)是一种多功能细胞因子， 在免疫细胞激活的早期释放， 广泛参与机体的免疫反应， 在免疫应答和器官移植免疫排斥反应中起重要作用［2］。我们通过动态监测90例肾脏移植术后患者血清IL18在急性排斥反应、 感染及环孢素A(CsA)中毒中水平的改变， 以探讨在肾移植急性排斥反应早期诊断和鉴别诊断的意义。

　　1 资料和方法

　　1.1 资料 选取2000-03/2004-12在我院接受同种异体肾移植患者90（男47， 女33）例， 年龄18～67岁， 平均年龄42.5岁。原发病为慢性肾小肾炎、 多囊肾等。术前血清肌酐和尿素氮平均浓度分别为919.4 μmol/L和31.8 mmol/L， 平均血液透析时间4个月。所有供、 受者ABO血型相容， 淋巴细胞毒性试验均&<10%。术后常规使用CsA+硫唑嘌呤(Azathioprine， Aza)+泼尼松(Prednisone， Pred)三联免疫抑制治疗， 发生急性排斥反应时给予甲基强的松龙(MP)500 mg/d×3 d治疗， 免疫排斥反应采用Banff标准［3］。正常对照组30例， 为健康无偿献血者。根据临床表现、 实验室检查、 肾穿活检病理检查和多普勒超声检查结果将90例患者分为4组: 肾功能稳定组（43例）、 急性排斥反应组（28例）、 感染组（11例）和CsA中毒组（8例）。

　　1.2 方法 患者于术前1 d、 术后1 d、 3 d、 5 d、 7 d、 10 d、 14 d、 21 d、 28 d空腹抽取静脉血3 mL， 对发生急性排斥反应、 感染及CsA中毒的患者于确诊时采血， 2 h内3 000 r/min离心10 min， 取上清置-70℃保存至检测。血清IL18测定用BIO rad 550型酶标仪， 采用ELISA法按照试剂盒 (美国Phar Mingen公司)说明操作。

　　统计学分析: 数据资料均以x±s表示， 组间比较采用配对t检验， P&<0.05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 肾移植组、 正常对照组术前血清IL18水平比较 所有接受肾移植患者手术前的血清IL18水平为(320.71±246.95) ng/L， 正常健康对照组(53.68±18.47) ng/L， 二者比较差异有统计学意义(P&<0.01， 表1）。表1 肾移植者和正常组血清IL18活性水平

　　2.2 肾移植手术后各组血清IL18水平变化 根据临床表现、 辅助检查及肾穿活检结果， 在90例肾移植患者中， 43例术后肾功能保持稳定， 无相关并发症发生; 28例在术后1月内发生了急性排斥反应; 11例出现不同程度的感染; 8例出现CsA中毒现象。在对所有患者术后血清IL18水平监测结果发现， 在肾功能稳定组中， IL18水平一般于术后第1天即有升高， 在术后第7天达高峰， 随后逐渐下降， 10 d左右即趋于稳定; 而在急性排斥反应组中， 其血清IL18水平术后10 d仍维持在高水平， 为（1086.42±264.65） ng/L， 与肾功能稳定组比较（283.35±56.62） ng/L， 差别有显著性意义(P&<0.01， 表2)， 根据相关检查结果确诊为排斥反应后立即给予MP冲击治疗， 其中24例患者经MP冲击治疗5～8 d后， 其IL18水平逐渐下降， 于术后21 d降至肾功能稳定组水平; 4例患者经MP冲击后未见逆转， 其中2例患者采用OKT3 mAb冲击治疗7～10 d后， IL18下降至肾功能稳定组水平， 其余2例IL18水平仍维持在高水平， 切除移植肾脏后恢复至术前水平。表2 肾移植术后各组血清IL18水平的变化

　　在11例术后并发感染的患者中， 其术后10 d血清IL18水平为(955.35±78.34) ng/L， 与肾功能稳定组比较有显著升高(P&<0.01); 而与急性排斥反应组（1086.42±264.65) ng/L相比无统计学意义(P&>0.05)。经近1周积极抗感染治疗后， 感染得到控制， 其术后21 d　IL18水平下降至与肾功能稳定组相当水平; 在8例出现CsA中毒的肾移植患者中， 其术后各时间点血清IL18水平变化与肾功能稳定组基本相同， 差别无统计学意义。

　　3 讨论

　　寻找一种较为特异的、 无创检查方法对于诊断移植急性排斥反应尤为重要。有文献报道， 在急性肾脏排斥反应中， 存在有IL7、 IL16、 IL18等炎性细胞因子的高表达［4］， 因此， 我们选择监测肾移植患者血清IL18水平的变化， 探讨其在诊断移植排斥反应中的作用。IL18主要由活化的T、 B淋巴细胞、 NK细胞、 Th1细胞等分泌产生， 并与多种肾脏疾病、 自身免疫病的发生发展密切相关［5， 6］。肾移植术后1周内， 血清IL18水平的增高是机体应激反应引起IL18 这种应激蛋白分泌增加， 与移植肾有无功能关系不大［2］。然而， 发生急性排斥反应时， 体内免疫活性细胞受异体肾脏抗原激活， 可以释放 IL18， 促进B淋巴细胞活化、 增殖， 促进CTL的分化及NK细胞的杀伤活性［7］， 而IL18水平在排斥反应症状出现前1～3 d即可升高， 因而具有一定的预测作用， 可为急性排斥反应的治疗赢得了时间［8］。本组28例急性排斥反应患者中， 术后1周IL18仍维持高水平， 而24例应用MP冲击治疗后IL18降至肾功能稳定组水平， 排斥反应逆转， 而难治性排斥反应患者经OKT3冲击治疗或切除移植肾后IL18水平也逐渐下降， 从而提示IL18在肾移植急性排斥反应的发生、 治疗中具有重要意义。

　　细菌、 霉菌、 病毒感染时， 由于机体免疫系统被激活， IL18也可明显升高。本研究中， 术后感染组与排斥反应组IL18水平均明显升高， 但两者之间无统计学意义， 因此单凭IL18升高， 并不足以区分感染与排斥反应， 尚需结合临床及多种检查结果方可加以鉴别。在出现CsA中毒时， 机体血肌酐、 尿素氮升高， 但CsA血药浓度多数在400 μg/L以上， 而IL18并无明显变化， 因此测定IL18水平与CsA血药浓度， 可有效地区分急性排斥反应和CsA中毒所引起的肾损害。

　　总之， IL18作为机体免疫调节的重要细胞因子， 其升高标志着免疫系统的激活， 连续动态监测IL18对肾移植急性排斥反应的早期诊断及鉴别诊断具有重要参考价值。

参考文献

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