作者：方长文，费志鹏，彭有开，陈江波
【摘要】 目的：总结在基层医院开展腹腔镜胆囊切除术的经验。方法：回顾分析江西省贵溪市人民医院2001年6月～2008年6月1 259例行腹腔镜胆囊切除手术患者的临床资料。结果：全组共完成腹腔镜胆囊切除术1 233例，中转开腹26例，中转率为2.1%，胆管损伤5例，右肝管损伤1例，术后胆囊动脉出血2例，术中肝脏损伤致术后出血1例，术后胆汁性腹膜炎4例，全部患者均顺利康复，无手术死亡及其他并发症发生。结论：在基层医院开展腹腔镜胆囊切除术，应高度重视人员培训，选择适当病例，并重视术前、术中、术后每一环节的处理，适时中转开腹，以减少手术并发症的发生。
【关键词】 胆囊切除术;腹腔镜;并发症
[ABSTRACT] Objective: To summarize the experience of laparoscopic cholecystectomy (LC). Methods: Clinical data of 1 259 cases that underwent LC from June， 2001 to June， 2008 in our hospital were retrospectively analyzed. Results: 1 233 of the 1 259 cases went through LC and 26 cases converted to laparotomy (2.1%). Except bile duct injury in 5 cases， right hepatic duct injury in 1 case， cystic artery haemorrhage in 2 cases， postoperative haemorrhage induced by liver damage in 1 case and postoperative bile peritonitis in 4 cases， all patients recovered smoothly with no death or any other complications. Conclusion: For LC application in primary hospital， physicians should be well trained to improve skills， be cautious about details， select proper cases， and convert to laparotomy promptly when it's necessary in order to decrease complication rates.
[KEY WORDS] Cholecystectomy; Laparoscope; Complications
随着基层医院外科技术的普及和对腹腔镜技术的掌握日渐成熟，腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)已为较多基层医院外科医生所掌握，成为腹部外科常见手术之一。本文对2001年6月～2008年6月在我院行腹腔镜胆囊切除术的1 259例患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组1 259例患者中男性320例，女性939例，年龄6～68岁，平均46岁。慢性胆囊炎伴胆囊结石1 164例，其中长期慢性胆囊炎致胆囊三角区结构不清者22例，胆囊结石胆囊管异常者4例(双胆囊管1例、胆囊管短粗者3例);急性胆囊炎伴胆囊结石83例，伴结石嵌顿27例，胆囊息肉12例。1 259例患者中，合并高血压54例(4.3%)，糖尿病32例(2.5%)，不同程度肝硬化4例(0.3%)，冠状动脉粥样硬化性心脏病18例(1.4%)。
l.2 方法
采用德国生产的Richaro wolf腹腔镜手术设备及日本Snoy公司监视器。全部病例均在全麻下行LC，手术步骤如下：先在脐上缘刺入气腹刺针，注入CO2 3～4 L 建立气腹，气腹压取15 mmHg，再于脐部、肋缘下右腋前线和右锁骨中线、剑突下等4处截穿留置鞘管，分别插入腹腔冲洗引管、把持钳和高频剥离器及钩、剪、镊子和钛夹，分离出胆囊管、胆总管，用肽夹闭合胆囊管及胆囊动脉，切除并取出胆囊。
2 结果
本组1 233例顺利施行LC术.手术时间30～150 min，平均50 min，中转开腹26例。术后并发症13例(1.10%)，胆总管损伤5例，右肝管损伤1例，术后胆囊动脉出血2例，术中肝脏损伤致术后出血1例，术后胆汁性腹膜炎4例(其中3例改剖腹探查，1例在B超定位下行穿刺引流)。术后住院2～8 d，平均住院3 d，无严重并发症发生，全部病例均治愈出院，无1例死亡。
3 讨论
LC具有创伤小、痛苦少、恢复快和瘢痕小等优点，已被广泛应用于慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊息肉的治疗，随着技术的进步和经验的积累，LC已被普外科医生应用于急性、亚急性胆囊炎并取得良好效果[1]。尽管LC在基层医院已日渐成熟，如何减少中转开腹率和降低并发症发生率仍是临床医生的主要努力方向。
基层医院开展腹腔镜胆囊切除术应高度重视人员培训。丰富的手术经验及熟练的腹腔镜操作技巧是LC手术成功和减少并发症的关键，因此，基层医院开展LC应当重视并专门培训专科医师从事该手术。根据我院经验，培训工作包括选用有一定经验的普外科医师组成固定的操作队伍、腹腔镜器械的认知及操作理论培训，术前实物器械及二维图像训练，派专人到上级医院进修及参观学习，请上级医院医生台上指导，独立进行简单的LC操作等循序渐进的过程。
正确掌握LC的适应证，选择合适的病例，重视围手术期处理，要减少LC中转开腹率和并发症发生率应从术前开始重视。首先，应重视患者术前病史及体征。一般认为急性胆囊炎、慢性胆囊炎反复急性发作及胆囊炎合并肝硬化门脉高压是LC 的禁忌证，此类胆囊的解剖特点是Calot 三角组织明显水肿，分离时极易出血，影响视野，在止血时容易造成胆道损伤或横断等严重并发症[2]。研究表明，胆囊炎急性炎症期或颈部结石嵌顿是并发症发生的高危因素[3]，因此，术前要仔细评估，谨慎选择病例：对那些重要脏器功能良好或经纠正后可以耐受手术，排除了胆管结石的患者需谨慎;胆囊呈慢性炎症，胆囊三角区结构清楚的患者才可考虑行LC[4];慢性胆囊炎急性发作患者如果不能在24 h内手术，应先作消炎治疗，患者有发热、血象高则往往提示伴有胆囊积脓，最好1个月后再行LC手术[5]。对1个月内有反复发作史伴有右上腹压痛、γ谷氨酰转肽酶增高者，手术医生应当根据自身手术经验及操作能力选择手术方式和手术时间，必要时选用开腹手术。患者术前的B超检查对估计手术难度、确定手术方式具有十分重要的参考价值，如B超显示胆囊壁厚度&>4 mm、轮廓不清、透声差或颈部结石嵌顿、胆囊淤积肿大或胆囊萎缩充满型，LC术中必须十分谨慎，避免胆管损伤，或直接采用开腹手术。另外，还要重视术后病情观察，及时发现和处理并发症是减少进一步损伤的关键。
保持防范意识，规范手术操作，适时中转开腹。高度警觉的防范意识和精细规范的手术操作是LC术中预防和降低并发症发生率的前提。完成LC的关键步骤在于精细解剖Calot三角，确认胆囊壶腹、胆囊管、肝总管及胆总管，正确处理胆囊管和胆囊动脉。但胆道系统的变异较多，急性和萎缩性胆囊炎者，局部的炎症、粘连、疤痕较严重，胆囊三角区解剖辨认困难，胆囊管、胆总管及肝总管三者关系不易显露，强行分离，易导致出血和胆道损伤。因此，对LC术中每一个环节都必须精细操作，避免操作失误，要杜绝盲目自信地操作，对在腹腔镜下处理有困难者适时中转开腹，及时地发现和正确地处理并发症，才能确保该手术在基层医院顺利开展。本组26例中转开腹中，因胆囊三角区炎症或严重萎缩纤维化、解剖结构不清，分离时造成右肝管损伤1例，因胆囊颈部较大结石压迫及胆总管解剖结构变异造成胆总管横断伤3例，胆总管横断+胆管部分缺损2例，胆囊三角区出血2例，怀疑有胆管损伤中转开腹2例。为妥善处理上述损伤，避免相关并发症，我们立即中转开腹，并根据损伤部位、类型不同，选择不同的手术方式。在近期有急性发作史的患者，被动中转明显增加，故在解剖胆囊三角区比较困难、胆管不能很好地显示时，应该果断中转开腹。