胎盘早剥51例临床分析

【摘要】 目的：探讨胎盘早剥的病因、早期诊断及处理方法。方法：回顾性分析我院2005年1月～2006年12月收治的51例胎盘早剥患者的临床资料，分析胎盘早剥的发病诱因、新生儿预后及胎盘的位置对胎盘早剥产前诊断的影响。结果：2年内分娩总数6 586例，胎盘早剥发生率为0.77 %，发病诱因以胎膜早破(43.1%)为首位，其次为重度子痫前期(13.7%)和妊娠期糖尿病(11.8%)，外伤、疤痕子宫、脐带过短以及其他因素分别占9.8%、9.8%、3.9%和7.8%。孕产妇并发DIC及凝血功能障碍2例，无死亡。新生儿轻度窒息13例，重度窒息7例，围产儿死亡2例(3.9%)。胎盘位于子宫前壁者产前诊断20例(71.4%)，产后诊断9例(39.1%);位于子宫后壁者产前诊断8例(28.6%)，产后诊断14例(60.9%)。结论：阴道流出血性羊水或流血及腹痛为典型临床表现，后壁胎盘发生胎盘早剥产前不易诊断，少部分无典型症状仅在顺产后发现轻度胎盘早剥。重视诱因及临床表现，结合B超等辅助检查有助于胎盘早剥的早期诊断，及时正确处理可以降低孕产妇和围产儿的死亡率。

【关键词】 胎盘早剥;诊断;治疗

　　　　 　(Department of Gynecology and Obstetrics， Third Hospital in Xiamen Xiamen 361100，China)from January 2005 to December 2006， and analyzed the etiology， prognosis and the effect of fetus location on diagnosis. Results: Out of 6 586 cases during two years， the incidence of placental abruption was 0.77%. Premature rupture of membrane was the first etiology (43.1%)， followed by advanced severe eclampsia (13.7%)， diabetes during pregnancy (11.8%)， trauma (9.8%)， scar uterine (9.8%)， excessive short cord (3.9%) and other causes (7.8%). 2 cases had complication as DIC and blood coagulation dysfunction， and no pregnant woman was dead. Two perinatals were dead (3.9%).20 cases with fetus at anterior wall of uterine were confirmed by prenatal diagnosis (71.4%)， and 9 cases were confirmed by postnatal diagnosis (39.1%); while 8cases with fetus at posterior wall of uterine were confirmed by prenatal diagnosis (28.6%)， and 14 cases were confirmed by postnatal diagnosis (60.9%). Cnclusion: Bloody amniotic fluid or bleeding from vagina and abdomen pain are the typical clinic manifestations. Placenta abruption at posterior fetus is difficult to diagnose. Light placental abruption without typical symptoms can be diagnosed only after spontaneous labor. Emphasis on etiology and clinic manifestation， combined Bultrasound examination were helpful to early diagnosis of placental abruption， and can decline the mortality of parturients and perinatals. .

　　[KEY WORDS] Placental abruption; Diagnosis; Treatment

　　胎盘早剥是指妊娠20周或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，是妊娠晚期严重的并发症，往往起病急，进展快，如果处理不及时可危及母婴生命，母婴死亡率明显高于正常孕产妇，预防和早期诊断、早期处理胎盘早剥是降低孕产妇和围产儿死亡的关键。但在早期或轻度早剥和子宫后壁胎盘早剥时往往因症状不典型而延误诊断。本文对我院2005年1月～2006年12月收治的51例胎盘早剥患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2005年1月～2006年12月我院产科共收住分娩孕妇6 586例，其中发生胎盘早剥51例(0.77 %)，年龄23～33岁，平均27.46岁，初产妇22例(43.13%)，经产妇29例(56.86%);发病时间孕21～41周。轻型胎盘早剥(有间隙性腰腹痛或不规则阴道出血或无任何症状、体征，产后根据胎盘后血肿及胎盘剥离面积不超过总面积的1/3)34例(66.67%)，重型胎盘早剥(有阴道流血或伴有持续性腹痛，子宫不放松，宫底升高，休克、弥漫性血管内凝血(DIC)等，且胎盘剥离面积超过总面积的1/3)17例(33.33%)。产前确诊胎盘早剥28例(54.9%)，其中轻型16例(57.14%)，重型12例(42.86%);产前未诊断、产后发现者23例(45.1%)，其中轻型20例(86.96%)，重型3例(13.04)%。15例早产发生胎盘早剥， 8例胎膜早破合并早产而发生胎盘早剥。

　　1.2 方法

　　对51例胎盘早剥患者的临床资料进行回顾性分析，分析胎盘早剥的发病诱因、新生儿的预后及胎盘的位置对胎盘早剥产前诊断的影响。

　　2 结果

　　2.1 胎盘早剥发病诱因和术中子宫情况及新生儿预后情况表1 51例胎盘早剥发病诱因和新生儿预后分析

　　 51例胎盘早剥患者中胎膜早破占43.1%，重度子痫前期及妊娠期糖尿病分别占13.7%、11.8%，外伤、疤痕子宫均占9.8%， 脐带过短占3.9%，其他因素占7.8%。子宫卒中14例，新生儿窒息20例，其中轻度窒息13例，重度窒息7例。其中1例合并重度子痫前期发生胎死宫内，1例合并胎膜早破的病例因新生儿严重唇腭裂畸形并重度窒息，家属放弃抢救而死亡，围产儿死亡2例(3.9%)。孕产妇并发DIC及凝血功能障碍2例，无死亡。

　　2.2 胎盘的位置对胎盘早剥产前诊断的影响

　　本组51例，胎盘位于子宫前壁者产前诊断20例(71.4%)，产后诊断9例(39.1%)，胎盘位于子宫后壁者产前诊断8例(28.6%)，产后诊断14例(60.9%)。

　　3 讨论

　　胎盘早剥是晚期妊娠严重并发症之一，起病急、发病快，处理不当可威胁母儿生命。我院2005年1月～2006年12月诊治胎盘早剥51例，产前确诊者占54.9%，主要症状为腹痛、阴道流血或血性羊水，轻型胎盘早剥可仅仅表现为子宫张力稍高，易激惹;重型则有子宫硬如板状，压痛明显，尤其在胎盘剥离处最为明显，严重时可能出现恶心、呕吐、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克征象[1]。

　　3.1 胎盘早剥常见的诱因

　　本组胎膜早破为胎盘早剥的第1诱发因素，主要表现为先破膜，后出现或不出现血性羊水，患者腹痛多不严重。胎膜早破并发胎盘早剥时， 由于羊水流出使脐带受压或剥离的胎盘小叶血流中断， 使胎儿缺血、缺氧， 胎心监护可出现基线变异消失及中重度可变减速等征象[2]， 胎儿出现宫内窘迫，孕妇出现子宫张力较高，在产前诊断出胎盘早剥，短时间不能阴道分娩的以剖宫产终止妊娠后证实胎盘早剥，新生儿多预后良好;仅1例因为新生儿畸形且重度窒息，放弃抢救后死亡。其余胎膜早破并发胎盘早剥产前未能诊断，而顺产后发现的患者，新生儿可能发生轻度窒息，预后良好。胎膜早破引起的胎盘早剥，可能与羊水急剧减少有关，在破膜时因子宫骤然缩小，胎盘及子宫壁发生错位而引起[3]。以往多认为血管病变是胎盘早剥的最常见诱发因素，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等，本研究显示，胎膜早破为第1诱因，可能与近几年孕妇产前保健工作做得较好有关，高危孕妇得到了及时的治疗，从而避免了严重的产科并发症;其次，最近几年胎膜早破发病率明显升高，与之相关的病原菌如支原体、衣原体的感染也逐年呈上升趋势。胎膜早破发生胎盘早剥可能与宫内感染、绒毛膜羊膜炎、 嗜中性粒细胞的浸润使底蜕膜凝血功能障碍或蜕膜细胞黏附性减弱有关[4] 。尤其值得关注的是，本组有15例早产发生胎盘早剥的病例， 其中8例是胎膜早破合并早产而发生胎盘早剥，故早产病例中胎盘早剥发生率升高，而合并胎膜早破时胎盘早剥的发生率明显增加，所以，当临床上发生早产经过常规保胎治疗效果不佳或合并胎膜早破时，应警惕胎盘早剥的存在。

　　本组胎盘早剥的第2诱因为重度子痫前期和妊娠期糖尿病。妊娠期高血压疾病时，胎盘附着部位的底蜕膜螺旋小动脉发生痉挛、急性动脉粥样硬化，引起远端毛细血管缺血、坏死、破裂而出血，形成血肿。血肿逐渐增大，使胎盘与子宫壁剥离而导致胎盘早剥。若孕妇原来就有血管病变，则血管病变加剧，发生胎盘早剥的机会更多。值得注意的是，虽然妊娠合并高血压疾病的严重程度与胎盘早剥的发生有一定关系，但在临床上，轻、中度血压增高亦可导致胎盘早剥，应高度警惕[3]。因为有胎盘早剥发生的高危因素，加之临床症状较为典型，多在产前就能诊断出，并以剖宫产终止妊娠，术中发现胎盘早剥多为重型，伴有子宫卒中，新生儿常重度窒息甚至死亡。

　　3.2 胎盘的位置对胎盘早剥诊断的影响

　　如果胎盘位于子宫前壁，发生胎盘早剥时，腹痛和腹膜肌刺激症状较明显，可出现典型的临床体征，辅助B超检查较易探及胎盘的异常征象，产前容易诊断;而当胎盘位于子宫后壁，发生胎盘早剥时，腹痛和腹膜肌刺激症状都不明显，临床体征不典型，仅表现为胎儿窘迫，辅助B超检查不易探及胎盘的异常征象，产前诊断就比较困难;B超对轻型或不典型胎盘早剥诊断率不高， 胎盘早剥的最早B 超征象为底蜕膜区回声带消失， 若超声声像图显示胎盘与子宫壁间有界限不清的液暗区， 并有胎盘增厚， 提示胎盘后血肿形成， 在暗区内见到不同程度的光点反射， 反映积血机化， 若血液渗入羊水中， 可见羊水回声增强、增多。当胎盘边缘已与子宫壁分离， 血液外流时， 不见胎盘后血肿图像， 故B 超检查阴性 ， 不能排除胎盘早期剥离。所以， 临床医生不能以B超检查结果排除胎盘早剥[2]。总之， 对附着于子宫后壁的胎盘早剥， 要注意早期识别早剥的一些征象， 并与常混淆的诊断如早产等鉴别， 且动态观察、反复检查， 并重视患者的主诉， 以提高早期诊断率和降低围产儿死亡率。

参考文献

1 丰有吉，沈铿. 妇产科学[M]. 北京: 人民卫生出版社，2005. 88.

　　2 袁劲进， 吴仕元. 胎膜早破并发胎盘早剥的早期诊治探讨[J]. 中国现代医学杂志，2007，17(6): 758760.

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　　4 Kim YM， Chaiworapongsa T， Gomez R， et al. Failure of physiologic transformation of the spiral arteries in the placental bed in preterm premature rupture of membranes[J]. Am J Obstet Gynecol， 2002，187(5):11371142.