【摘要】 目的 总结Pilon骨折的治疗经验。方法 127例Pilon骨折根据骨折类型分别采用不同治疗方法治疗， 石膏固定17例，解剖钢板固定45例，克氏针螺钉固定13例，三叶草形钢板固定52例。结果 本组127例Pilon骨折经治疗后，其踝关节功能采用Mazaz等制定的评分系统评估示：优92例，良25例，差10例，优良率达92.1%。结论 Pilon骨折根据不同骨折类型、软组织损伤程度及医疗条件选择不同的手术方式和手术时机，可取得良好的疗效。
【关键词】 Pilon骨折;治疗方式;固定
Pilon骨折是指涉及负重关节面的胫骨远端1/3骨折。大部分合并腓骨下段骨折，占胫骨和踝关节骨折的3.5%[1]，多由高能量损伤引起，常为粉碎性，其特点是：胫骨远端负重面受到暴力作用，关节面破坏，骨质压缩，甚至因为松质骨而造成骨缺损，往往伴有严重的软组织损伤。此类骨折复位固定困难，并发症多，病残率高，属难治性骨折。我院自2002年1月至2008年8月收治Pilon骨折127例采用保守和手术治疗，取得良好效果，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组127例，男109例，女18例;最大年龄62岁，最小年龄19岁，平均年龄32.7岁;分型I型75例，II型36例，III型16例;合并腓骨骨折82例，踝关节半脱位26例。
1.2 治疗方法
Pilon骨折治疗分非手术和手术两种，非手术治疗包括石膏托外固定、跟骨牵引，本文127例中17例采用非手术治疗。
手术治疗110例，其中解剖钢板固定45例，克氏针螺钉固定13例，三叶草形钢板固定52例。对于开放性骨折，首先彻底清创，闭合伤口，术后放置引流片引流渗血，抬高患肢，预防感染及用甘露醇、β七叶皂甙钠脱水消肿治疗，创口愈合再行手术治疗。闭合性骨折则根据皮肤软组织情况确定治疗方案，皮肤软组织损伤轻的I型骨折病例则可考虑急诊手术，本文有42例急诊手术置入内固定物;II、III型骨折给以石膏固定78例，跟骨牵引32例，抬高患肢肿胀消退7d后手术。手术按照AO推荐的4步骤[2]进行：⑴腓骨重建;⑵胫骨重建;⑶骨移植;⑷安置支持接骨固定物。合并腓骨骨折者，先取外侧切口复位腓骨用重建钢板、腓骨远端解剖钢板或1/3圆形钢板固定，再取前内侧切口显露胫骨及胫骨远端关节面，将嵌压、移位的关节面撬拨复位，用克氏针、螺钉固定，用C臂X光机检查复位满意后，选用合适的三叶草钢板或解剖钢板固定，保持踝穴关系的稳定，若骨质缺损者则需行自体髂骨或同种异体骨植骨利于骨折愈合，术后放置引流条引流，石膏固定。术后抬高患肢，麻醉醒后作肌肉关节功能训练，给予1周抗炎防止感染，同时给甘露醇、七叶皂甙钠针脱水消肿及辅助理疗。I型6周后在支架保护下逐步负重，II、III型负重在12周后，III型需有骨痂生长后才予负重。
1.3 结果
全组病例均得到随访，时间为3～36月。保守石膏固定治疗的17例骨折愈合时间为8～12周，踝关节发生创伤性关节炎1例，关节僵硬1例。手术治疗的110例骨折愈合时间为12～24月，踝关节发生创伤性关节炎4例，关节僵硬4例，无伤口感染，除1例因小腿部湿疹致伤口延迟愈合，1月后痂皮脱落才愈合，骨折顺利愈合，无不愈合病例。踝关节功能采用Mazur等[3]制定的踝关节症状与功能评分系统进行评估，127例中优92例、良25例、差10例，优良率92.1%。
2 讨论
Pilon骨折是一种高能量损伤性骨折，严重破坏了踝关节的正常解剖关系，导致踝关节失稳，易产生创伤性关节炎和踝关节功能障碍，治疗困难，并发症多，骨折类型和软组织损伤程度是影响骨折远期疗效的重要条件，决定术后预后的好坏，只有选择合理的治疗，才能减少并发症和后遗症的发生。
保守治疗主要适用于无移位骨折和身体衰弱不能耐受手术患者，但存在关节面复位欠佳恢复不完全，骨缺损不能植骨，踝关节不能早期锻炼，牵引后卧床时间长，不易调整牵引重量达到完全复位，骨折易再次移位畸形愈合等缺点。
对不适于保守治疗者应行手术治疗。手术时机是治疗Pilon骨折的关键之一，由于Pilon骨折大都有合并伤，进行一定时间的病情观察常可避免并发症的误诊、漏诊，并可让骨折部的软组织有缓冲修复的时间，是避免皮肤会死的关键所在[4]。手术时机主要取决于软组织的损伤情况，软组织损伤较轻且肿胀不严重的病例才能考虑急诊手术，急诊手术具有以下优点：⑴早期复位固定骨折及脱位关节的解剖关系，改善踝关节软组织血液循环;⑵有利于周围软组织损伤的恢复;⑶有利于骨折复位与固定;⑷切开手术有利于清除积血，降低关节内压力促进局部血液循环，降低组织水肿，固定后便于换药及护理等。对于开放性骨折软组织损伤严重者则先作良好清创，闭合创口，待确定无感染及软组织情况良好，肿胀消退再考虑手术，AO[5]主张延迟到7～14d内手术。手术时机最好不超过14d，否则会因纤维骨痂、软组织瘢痕的形成、断面骨吸收等因素影响复位质量，特别青少年骨折，要求骨骺片的准确复位，微创固定，而过迟骨断面吸收难于辨别骨折块的解剖关系影响复位质量，增加并发症的出现。
手术目的是最大程度恢复踝关节的功能，减少并发症的发生。术前要根据软组织条件、骨折类型进行评估，并根据术中具体情况选择不同的固定方式。I型骨折通常采用解剖钢板内固定，在坚强内固定情况下早期进行关节功能锻炼，预防关节粘连，减少创伤性关节炎发生 。II型骨折及软组织损伤轻的III型骨折采用切开复位解剖钢板或克氏针螺钉内固定，能较好恢复踝关节解剖结构，恢复肢体长度。对不稳定的II型、III型骨折应积极采取手术治疗，早期解剖复位，恢复关节面平整，选择合适的治疗方式达到坚强固定，确保骨折稳定，才能为早期功能锻炼创造条件。对于复杂Pilon骨折，必须着重关节面的重建，非关节部位不要追求精确的解剖复位过多损伤软组织，手术先重建腓骨，因腓骨的固定对Pilon骨折的治疗十分重要，目的在于恢复肢体长度，维持肢体对线并有利于术中对胫骨关节面的复位[6]，以恢复踝关节外侧稳定后，再根据软组织损伤情况应用解剖钢板从内踝部进入，并在X线监视下对骨折复位，使关节面平整，若有骨缺损和骨质疏松严重者可植入自体髂骨或同种异体骨使关节软骨面得到支撑，增加骨折稳定性和促进骨折愈合。若前后踝骨折脱位，则根据骨折块大小选择适当的内植物固定，如克氏针、螺钉作有限固定，不要片面过度剥离软组织，以免影响血供造成周围皮肤等软组织坏死，使内固定物和骨外露致手术失败。
Pilon骨折多为高能量损伤，有50%～60%伴有不同程度的软组织损伤，如伤口开放、皮肤挫伤和张力性水泡等。为防治并发症，早期应借助X线、CT等检查作出正确诊断，根据骨折类型、损伤程度，对其治疗方法的选择采用及“个性化”原则，根据骨折类型和软组织损伤程度制定合理而完善的治疗方案[7]，做到术前消肿要充分，不要在肿胀期手术;术中避免粗暴手法复位，减少软组织进一步损伤;螺钉长度要适宜，防止螺钉穿透关节软骨面;有骨缺损行植骨;手术尽可能达到关节解剖复位，恢复下肢力学轴线，术后早锻炼，晚负重，防止关节面渐进性塌陷和踝穴歪斜，直到骨折愈合。上述做法能减少或避免骨不愈、畸形愈合、关节僵硬、创伤性关节炎等并发症的发生。
参考文献
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[2] 王刚，卜海富，刘斌. 高能量pilon骨折三种治疗方法的比较[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(10)：393.
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