558例新生儿肺炎痰培养病原菌及耐药性分析

　　　　 作者：周毅虹，敖当，李作敏，苏赞彩，唐兰芬，谭建新，王优

【摘要】 目的 分析新生儿肺炎的病原菌分布及其对常用抗生素的耐药性，为临床合理用药提供依据。方法 采用VitekAms System和 KirbyBauer法对558例新生儿肺炎的痰液标本进行细菌培养并检测其对多种抗生素的耐药性。结果 共分离培养出病原菌352株，阳性率为63.1%，其中革兰阴性菌264株，占75.0%；革兰阳性菌63株，占17. 9%；真菌25株，占7.1%。革兰阴性菌以大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌和不动杆菌为主， 革兰阴性杆菌对第三代头抱菌素的耐药率较高，亚胺培南是治疗革兰阴性菌感染最有效的药物；革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌为主，层析万古霉素仍然是治疗革兰阳性球菌感染的最有效药物。结论 新生儿肺炎的病原菌分布以革兰阴性菌为主，开展细菌耐药性的监测对新生儿科临床抗生素的合理应用，提高现有抗生素的疗效，减缓耐药菌株的发生与发展有重要意义。

【关键词】 肺炎；新生儿；病原菌；耐药性

新生儿免疫功能低下，极易发生各种呼吸道感染，尤其是新生儿肺炎最多见。目前临床上多依据经验治疗，但由于近年来临床上广泛使用抗生素，其临床表现不再具特征性，感染能否得到有效的治疗取决于感染病原体是否明确，并是否合理使用药物［1］。笔者对我院2003年1月至2008年12月558例新生儿肺炎的痰液标本的病原菌分布及耐药情况进行了回顾分析，为儿科医师对抗生素的合理选用提供理论指导。

1 资料和方法

　　1.1 标本来源

　　菌种标本取自2003年1月至2008年12月我院儿科病区送检的新生儿肺炎痰液标本。全部标本均为入院时拟诊为肺炎时在严格的无菌操作下用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物或痰液，置灭菌容器内立即送细菌培养。

　　1.2 标本处理

　　将标本接种于5%绵羊血琼脂平板及流感嗜血杆菌平板(HAEM:法国生物梅里埃公司产品) ，分别置35℃和35℃、7% CO2 的孵箱中培养18～24 h。

　　1.3 菌种鉴定及药敏试验

　　菌种鉴定及药敏试验均采用法国梅里埃公司的VitekAms System和 KirbyBauer法。结果判断：采用美国临床实验室标准化协会（CLSI ）颁布的标准M100s18 进行［2］，以无菌生长的最低浓度判定该药对该株细菌的最低抑菌浓度(MIC) 。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853。

　　1.4 结果

　　共检测新生儿肺炎下呼吸道痰液标本558例，分离出病原菌352株，阳性率为63.1%，其中革兰阴性菌264株，占75.0%；革兰阳性菌63株，占17. 9%；真菌28株，占7.1%。详细的菌种分布情况见表1。革兰阴性杆菌对第三代头抱菌素的耐药率较高，可能与产超广谱β内酰胺酶菌株的增多有关，亚胺培南是治疗革兰阴性菌感染最有效的药物，详见表2；革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌为主，层析万古霉素仍然是治疗革兰阳性球菌感染的最有效药物，详见表3。所有真菌均不对氟康唑耐药。表1 新生儿肺炎常见细菌种类分布情况（略）表2 新生儿肺炎常见革兰阴性菌耐药率(略)表3 新生儿肺炎常见革兰氏阳性球菌的耐药率（略）
　　
　　3 讨论
　　
　　由于新生儿抵抗力较低，感染一直是他们所面临的主要问题，而新生儿肺炎又居新生儿感染的首位，加上住院时间长，机械通气和吸痰等侵入性操作，使儿科病房中新生儿肺炎的病原体及其耐药性与以往相比有了很大的不同［3］ 。本组资料显示我院儿科科近6年新生儿肺炎的病原体以革兰阴性杆菌为主，占75.0%；检出率前3位分别是大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌，与董方等［4］报道相近。革兰阳性菌检出率为15.0%，革兰阳性菌检出率最高的是甲型链球菌及金黄色葡萄球菌，均为20株，各占5.7%，凝固酶阴性的葡萄球菌检出14株，占4.0% ，但一般情况下，甲型链球菌被视为呼吸道的正常菌群，这提示致病的革兰阳性球菌感染在整个新生儿肺炎中越来越少。而真菌检出率达7.1%，呈上升的趋势。我院新生儿肺炎感染的真菌主要是白色念珠菌，达6.5%。我们认为这样的结果可能是新生儿呼吸系统发育未成熟，正常菌群尚未很好建立，皮肤黏膜的屏障功能低下，产生特异性IgM的能力不足，免疫系统不完善和超广谱抗生素的应用杀灭了敏感细菌，破坏了黏膜的正常菌群，使耐药菌株和真菌大量繁殖有关。

　　革兰阴性菌对多种常用抗生素均产生较高的耐药性，但对第三代头孢菌素耐药率不高，除铜绿假单胞菌外的革兰阴性菌对第三代头孢菌素的耐药率均低于25％。说明大多数革兰阴性杆菌除铜绿假单胞菌外仍对第三代头孢菌素敏感，但其敏感度与开始应用第三代头孢菌素时已明显不同。这与伴随上述抗生素的广泛应用出现产超广谱β内酰胺酶的革兰阴性杆菌有关。B内酰胺酶主要包括AmpC 酶和ESBLs。ESBLs产酶株对头霉素类敏感，AmpC 酶产酶株则耐药； ESBLs 多数可被克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦抑制，而这些酶抑制剂一般不抑制AmpC 酶，且AmpC 酶具有较强的横向传播能力［56］，故临床分离的革兰阴性杆菌耐药株进行AmpC 酶和ESBLs的检测尤为重要。部分B内酰胺酶类抗生素（氨苄西林、派拉西林和头孢派酮）在添加β内酰胺酶抑制剂（舒巴坦/他左巴坦）后，对革兰阴性杆菌的耐药率尤其是对铜绿假单胞菌的耐药率明显降低，提示β内酰胺酶抑制剂在降低细菌耐药性的应用中有着广阔的前景。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素（亚胺培南）高度敏感，耐药率为0，但其对除头孢他定、头孢派酮/舒巴坦及派拉西林/他左巴坦外的所有第三代头孢菌素产生耐药性。药敏分析还发现亚胺培南对所测定的各类革兰阴性杆菌耐药率均为0，与黄勇等报道相符［7］，提示其是目前临床上抢救严重革兰阴性杆菌感染最有价值的品种。另外，本资料还发现，多数的革兰阴性杆菌对阿米卡星和左旋氧氟沙星耐药率较低，与成人病房对该两种药物的高耐药性不相同［8］，这可能与这两种药物在儿科的应用较少有关。

　　最常见的革兰阳性球菌，是一种条件致病菌。本组病例中葡萄球菌除对其对层析万古霉素高度敏感，对左旋氧氟沙星和派拉西林/舒巴坦较敏感外，其对青霉素和红霉素、本唑西林、氨苄西林、头孢唑啉的耐药率也已超过60％。近年研究结果显示，MRS比例呈增高趋势［9］，而本组的结果显示MRS达到了葡萄球菌的65.0 %，MRS均呈多种耐药，不仅对甲氧西林等β内酰胺类抗生素，也对喹诺酮类、大环内酯类和克林霉素类呈现耐药，尤其值得警惕的是MRCNS检出率高达75.0 %，已超过MRSA成为MRS的主要来源。CNS一直被认为是条件致病菌，现在很多研究证明由于CNS 能产生多糖黏质，这种黏质能促使CNS 对光滑表面的黏附，还能抵御机体的免疫吞噬，同时还是一种毒力因子。因此CNS感染在住院患者中越来越多，其引发的感染常与侵入性操作等因素相关［1011 ］ 。本研究未发现层析万古霉素耐药的葡萄球菌，这与层析万古霉素均为国外进口，在国内无仿制产品、临床并未广泛应用有关。尽管如此，近年已有学者报道发现万古霉素低敏感性的葡萄球菌属［12］，提示我们应加强对层析万古霉素耐药性的监测，控制层析万古霉素使用适应证，以延长其使用寿命。

　　随着各种细菌对抗生素耐药不断增高的趋势，细菌耐药的发展速度已经超过了研制开发新的抗生素的速度，人们已认识到合理使用抗生素的重要性。监测临床细菌谱和耐药性的变化趋势是合理用药的基础，根据药敏用药是合理用药的前提。同时，本研究发现使用越广泛使用时间越长的抗生素出现的耐药率越高，我们建议根据细菌对药物的变迁，建立抗生素轮休制，有计划地将药物分期、分批、交替使用，以减少细菌耐药性的产生。

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