支气管动脉造影和栓塞对大咯血的诊断及治疗意义

【摘要】 目的 了解急诊行支气管动脉造影和栓塞对大咯血的诊断及治疗意义。方法 89例大咯血患者行选择性支气管动脉造影，明确出血部位后，随即行超选择出血动脉栓塞。结果 经支气管动脉造影，89例中有87例显示出血部位，行支气管动脉分支栓塞后，出血停止或明显减少;有5例由于再出血而行第2次栓塞。结论 大咯血急诊行选择性支气管动脉造影及栓塞是安全有效的诊断及治疗方法。

【关键词】 大咯血/诊断;介入栓塞/诊断;放射学;治疗性

　　 大咯血在临床急症中并不少见，常因窒息而危及患者生命，内科保守治疗多难以奏效，而传统的外科手术治疗不仅创伤大且病死率亦高。我院近10年来收治了89例大咯血病例，均急诊行介入栓塞治疗，本文对其进行了总结，以了解选择性支气管动脉造影及栓塞治疗在大咯血中的诊断与治疗作用。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组89例中， 男59例， 女30例;年龄20～85岁，平均45.6岁;术前经临床、X线平片、CT影像初步诊断61例(支气管扩张症50例，肺结核7例，肺癌4例)，术前虽未能作出临床诊断但已排除心脏及血液疾病的有28例。所有病例均进行内科止血治疗，但效果不佳或无效，且出血量为300～800mL/24h。

　　1.2 方法

　　采用改良Seldinger穿刺法穿刺股动脉成功后，送入导丝、5F/4F Cobra导管在气管分叉部上下做选择性支气管动脉或肋间动脉造影，使用西门子1200mA 血管造影机，采用手推法(3～6 mL，2～3 mL/s)数字减影血管造影，有时还需行锁骨下动脉、胸廓内动脉、膈下动脉造影。找到出血部位及出血动脉后，需确定出血动脉有无参与脊髓动脉供血，有无动静脉瘘。然后导管选择至出血动脉进行栓塞，栓塞物质常采用明胶海绵颗粒(约1 mm×1 mm大小)或(和)300～700μm聚乙烯醇(PVA)颗粒，必要时使用钢丝圈栓塞。栓塞时可混合少量造影剂，在DSA透视监视下，缓慢经导管注入，注意避免造影剂返流并仔细观察血流的变化，直至见到中远段小动脉分支不显影。同时注意观察患者躯干及肢体有无不适。若出血部位有多支动脉供血，应全部予以栓塞。术后给予止血、止咳、抗炎并积极治疗原发病。

　　1.3 疗效评定标准[1]

　　治愈：24h内活动性出血停止。有效：咯血次数减少，最大咯血量较治疗前减少50%以上。无效：未达上述标准。

　　2 结果

　　本组89例造影，有87例经造影后可明确出血动脉(包括26例术前未能明确诊断的病例)，阳性率97%;2例未能明确诊断，也未行动脉栓塞治疗。病变位于单侧肺的有55例，双侧32例;支气管动脉供血的有66例，合并肋间动脉供血的11例，肋间动脉供血5例，胸廓内动脉供血的3例，膈下动脉供血2例。87例行栓塞治疗，即刻止血83例，治愈率95.4%(83/87)，咯血明显减少4例，有效率4.6%(4/87)，总有效率100%。所有患者术后随访12个月，5例术后3个月再出血，复发率5.7%(5/87)，其中支气管扩张症3例，肺结核1例，肺癌1例，经再次行栓塞治疗后止血。术后不良反应主要为胸闷、胸痛、刺激性咳嗽，对症处理后缓解，无脊髓损伤等严重并发症。

　　3 讨论

　　大咯血是临床急诊中的严重疾病，患者往往可以短时间内出现窒息死亡，部分患者由于病情不稳定，未能及时完善各项检查(包括胸部CT、X线平片等)而延误诊治。支气管动脉造影及栓塞术是安全有效的诊断治疗手段。

　　造影时可发现大咯血患者的出血动脉多数来自支气管动脉，少数来自肋间动脉、胸廓内动脉。动脉出血的表现为病变血管增粗、迂曲、扩张，可出现静脉早期显影，肺癌还可见肿瘤血管及染色;有活动出血时，可见造影剂溢出进入肺泡或支气管，经久不散，即造影剂外溢现象[2]。本组87例均见上述动脉出血表现，只有2例术中未发现出血动脉，考虑原因一是急性炎症损伤血管壁，术前使用垂体后叶素导致病变血管痉挛收缩，甚至自行闭塞，二是病变部位为肺动脉出血[3]。

　　本组5例行支气管动脉栓塞术后复发，复发原因可能如下：⑴与疾病有关，慢性炎症如肺结核以长期反复的坏死、增殖改变为特点，侵犯支气管壁和肺间质，胸膜粘连，造成支气管动脉损伤;还可以侵犯肺动脉和胸膜外组织，易形成侧支循环[3]，所以出血动脉栓塞后由侧支动脉再出血。⑵与供血动脉有关，支气管动脉有其自身的解剖特点，无论是左侧还是右侧均可有1支以上的支气管动脉，所以存在多支供血动脉可能，同时也存在支气管动脉以外的血管供血，如肋间动脉、胸廓内动脉、内乳动脉等[45]。因此行支气管动脉造影时应仔细寻找全部供血动脉，如发现存在有多支供血动脉应尽可能一次栓塞。⑶与栓塞材料有关，如支气管扩张症栓塞时强调主干栓塞，一般选择PVA颗粒加明胶海绵条甚至金属弹簧圈栓塞[6]，以减少明胶海绵被吸收后已形成的血栓机化再通，本组复发的5例中有4例单纯使用明胶海绵栓塞。

　　支气管动脉造影和栓塞诊断及治疗大咯血有以下优越性：⑴支气管动脉造影易明确诊断， 当出血量&> 0.5 mL /min时，即可显示造影剂外溢， 或再结合病变血管表现可作出诊断，本组53例患者可见造影剂外溢， 34例仅为病变血管改变。⑵选择性血管造影后， 明确诊断的同时行支气管动脉栓塞治疗， 既能达到诊断目的， 又能起到迅速有效的止血作用，本组83例均达到即时止血效果。⑶对肺脏功能损害小，由于肺组织是由支气管动脉和肺动脉双重供血，所以支气管动脉栓塞后不会造成肺组织的缺血坏死，因此对呼吸功能影响不大。本组病例术后不良反应轻，均未出现呼吸衰竭。⑷栓塞材料为明胶海绵和聚乙烯醇(PVA)颗粒， 具有易控制数量、易获得、经济、 止血效果好的优点。⑸介入治疗安全性高，据常恒等[7]报道支气管动脉栓塞后出现脊髓损伤严重并发症的发生率为2%～3%，但本组87例均未出现。我们认为，只要做到操作轻柔，使用低浓度非离子造影剂，且超选择避开与支气管动脉共干的脊髓动脉，就能减少或避免严重并发症发生。⑹与内科保守治疗相比，介入治疗效果可靠、起效快、并发症少;内科常用酚妥拉明或(和)垂体后叶素治疗，咯血一般需24～72h停止，有效率80.00%～97.50%，常出现头晕、头痛、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、便意等不良反应，甚至诱发高血压、心肌梗死等严重并发症[810]。⑺与外科手术相比，介入治疗创伤小、无需全身麻醉、容易耐受等优点，特别适合一般情况差或合并呼吸功能障碍患者。综上所述，介入栓塞治疗是抢救呼吸系统疾病所致大咯血的首选诊断治疗手段，值得临床应用。

参考文献

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