阴道B超和宫腔镜在诊断绝经后子宫出血中的应用

　　　　 作者：甄小文，冯满欢，胡卫红，谭步巧，谭彩琴

【摘要】 目的 探讨阴道B超(TVS)及宫腔镜检查对绝经后子宫出血患者宫腔内病变的诊断价值。方法 对126例绝经后子宫出血患者先进行TVS检查，测量其子宫内膜厚度，随后行宫腔镜检查，记录检查结果，所有患者均行病理组织检查，将TVS和宫腔镜检查结果与病理检查进行比较分析。结果 TVS显示子宫内膜厚度&<5 mm者20例，≥5mm者106例。宫腔镜诊断内膜正常50例，异常76例。宫腔镜下病检结果示：子宫内膜癌26例， 萎缩性子宫内膜23例，子宫内膜息肉22例，子宫粘膜下肌瘤18例，子宫内膜单纯增生6例，子宫内膜非典型增生4例，子宫内膜炎2例，组织取样不足4例，正常子宫内膜21例。TVS诊断子宫内膜病变的敏感性为98.72%，特异性为39.58%，阳性预测值为72.64%，阴性预测值为95.00%;宫腔镜诊断子宫内膜病变的敏感性为94.87%，特异性为95.83%，阳性预测值为97.39%，阴性预测值为92.00%。结论 TVS和宫腔镜检查的有机结合，可大大提高对绝经后子宫出血病因的诊断准确性，TVS可作为绝经后子宫出血的常规检查方法，当子宫内膜厚度达5mm以时应行宫腔镜检查联合定位活检。

【关键词】 阴道B超;宫腔镜;绝经后子宫出血

　　 绝经后子宫出血是老年妇女的常见症状，以前诊断性刮宫是诊断异常子宫出血的最常用方法，但常有漏刮，而且有创伤性，随着阴道B超(TVS)在临床的广泛应用及腔镜技术的日益娴熟，诊断方法向TVS、宫腔镜等方向发展。本研究通过对126例绝经后子宫出血患者作TVS、宫腔镜检查，并与诊刮或镜下定点活检的病理结果进行比较，现将结果报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 资料

　　2004年10月至2007年12月来我院就诊的绝经后子宫出血患者126例，平均年龄(50.33±3.45)岁，平均绝经时间为(6.00±2.70) a。均行妇科检查和宫颈液基细胞检查，排除由阴道和宫颈病变引起的绝经后出血。

　　1.2 方法

　　使用EUPV53W 2000电子凸阵阴道探头，阴道探头为5.0～7.5MHz，在子宫纵切面测量双层子宫内膜厚度和宫腔情况，以子宫内膜厚度≥5mm或内膜不连续、宫腔内有占位性病变为TVS异常的诊断标准[1]。随后在3d内进行宫腔镜检查，应用日本Olymus公司生产的直径为4.5 mm硬管型宫腔镜，详细记录宫腔形态、深度及粘膜色泽，详细记录病变的部位、大小、形态等，并在宫腔镜下确定诊断，宫腔镜诊断以夏恩兰等到主编的《妇科内镜学》为标准[2]。根据镜下检查情况，取内膜进行组织病理学检查。将TVS、宫腔镜检查结果分别与子宫内膜病理检查的结果进行比较。

　　2 结果

　　2.1 TVS和宫腔镜联合病理检查结果

　　(1)TVS检查子宫内膜&<5mm者20例。经宫腔镜诊断内膜增生1例，经病理证实为分泌期内膜。宫腔镜诊断正常内膜6例，经病理证实为5例增生期内膜，1例子宫内膜炎。宫腔镜诊断萎缩性内膜13例，镜下均见内膜菲薄，与病理结果符合有9例，其余4例没刮出内膜组织送病理检查)。(2)TVS检查子宫内膜5～10 mm者50例。其中：①宫腔镜镜诊断萎缩性内膜15例，与病理相符14例，子宫内膜炎1例;②宫腔镜诊断正常子宫内膜9例，经病理检查为1例内膜增生，5例分泌期内膜，3例增生期内膜;③宫腔镜诊断子宫内膜息肉13例，经病理证实分泌期内膜1例，内膜增生1例，内膜息肉7例，非典型增生1例，子宫内膜癌3例;④宫腔镜镜诊断子宫粘膜下肌瘤3例，2例行子宫切除术，1例行宫腔镜下肌瘤切除术，全部与病理符合;⑤宫腔镜下诊断内膜增殖症10例，经病理检查1例内膜息肉，3例内膜单纯性增生，3例非典型增生，3例子宫内膜癌。(3)TVS检查子宫内膜10～15 mm者50例。宫腔镜诊断正常子宫内膜7例，病理证实6例为分泌期内膜，1例为内膜单纯性增生。宫腔镜镜诊断子宫粘膜下肌瘤10例，全部与病理符合。宫腔镜诊断子宫内膜息肉13例，诊断子宫内膜癌20例，均与病理相符。(4)TVS检查子宫内膜&>15 mm者6例，宫腔镜镜诊断子宫粘膜下肌瘤5例，内膜息肉1例，全部与病理符合。

　　2.2 TVS和宫腔镜检查分别与病理检查结果的对照

　　TVS诊断子宫内膜病变的敏感性为98.72%，特异性为39.58%，阳性预测值为72.64%，阴性预测值为95.00%;宫腔镜诊断子宫内膜病变的敏感性为94.87%，特异性为95.83%，阳性预测值为97.39%，阴性预测值为92.00%，详见表1、2。表1 TVS与病理诊断的对照表2 宫腔镜检查与病理诊断的对照

　　3 讨论

　　3.1 TVS对绝经后子宫出血的诊断价值

　　TVS是一种无创伤性的检查方法， 对子宫内膜病变有很大的诊断价值。绝经后妇女子宫内膜厚度上限为5 mm[3]。本文26例患者中，子宫内膜&<5 mm者无1例子宫内膜癌患者，子宫内膜厚度为5～10 mm者的癌变率为12.00%(6/50)，子宫内膜厚度大于10 mm者的癌变率为35.71%(20/56)。本文26例子宫内膜癌平均内膜厚度为(12.08±2.54) mm，提示子宫内膜厚度的增加与癌变率有明显相关性，所以可以将绝经后子宫内膜厚度5 mm视为正常的区分点，即TVS筛查指标。本组资料显示，TVS在诊断绝经后子宫出血的敏感性很高(98.72%)，且操作简便、无创伤，可重复，患者易接受，可作为绝经后子宫出血妇女的常规检查方法;但B超是以光点大小、灰度、亮暗来显示各种图像的，它通过不同组织声抗不同形成的界面和各种回声来显示子宫轮廓、宫腔内声像及盆腔内其他组织的病变，所以TVS的特异性较低(39.58%)，这是其局限性所在，因此当TVS的结果异常时，应行宫腔镜检查。

　　3.2 宫腔镜对绝经后子宫出血的诊断价值

　　宫腔镜检查其最主要的优点是对子宫腔内病变“一目了然”，任何外观异常的病灶均可在直视下定位取材， 是以往影像学的推测及盲目刮宫不可达到的，从而提高了对粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、微小癌灶等局部病变的诊断准确性。而且诊断性刮宫是盲视手术，反复搔刮子宫壁使组织结构破坏，影响病理诊断，也易发生部分宫腔组织遗漏，国内外报道的遗漏率不同，有文献报道高达50%[4]。宫腔镜在诊断绝经后子宫出血的病因有较高的敏感性及特异性，本组中其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为94.87%、95.83%、97.39%及92.00%，其特异性及阴性预测值明显高于TVS(TVS的特异性及阳性预测值分别为39.58%，72.64%)。宫腔镜检查是形态学检查，形态学特征明显的病变如子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫内膜癌等与病理诊断符合率高，而形态学特征不明显的子宫内膜增生过长、不典型增生往往与病理诊断符合率不高，所以宫腔镜检查不能作出最后诊断;但由于其直观性及能定点活检，宫腔镜检查联合病理检查对宫内病变的诊断准确性可达100%，比TVS诊断价值更高，使诊断性宫腔镜结合组织学检查成为诊断宫腔内病变的最佳标准。

　　根据以往多数对绝经后子宫出血的原因调查中可得知，萎缩性子宫内膜为首要原因，接近半数或半数以上。本文萎缩性子宫内膜27例，占21.43%，可能与样本数尚少有关，部分患者因行诊断性刮宫刮不到组织而未能明确病因，不能为其治疗提供指引作用，而宫腔镜检查可在镜下直接诊断，往往可免去诊断性刮宫，也减轻了患者的痛苦。

　　3.3 膨宫与子宫内膜癌播散

　　宫腔镜检查时膨宫压力和膨宫介质是否会造成子宫内膜细胞盆腔的播散，尤其是癌细胞的扩散，从而增加内膜癌的病理分期，一直是临床医师非常关注和有争论的问题。宫腔镜检查能使子宫内膜细胞随灌洗宫腔的膨宫介质经输卵管入盆、腹腔，这从有学者认为宫腔镜检查史的患者腹腔液细胞阳性率高于无宫腔镜检查史者的结论中得到证明[5]。问题是扩散的癌细胞是否具有腹膜腔内粘附和再生能力，阳性腹腔内灌洗液是否影响内膜癌患者生存期问题目前亦无定论。也有学者认为，腹腔内灌洗液阳性不是子宫内膜癌独立的预后因素，并不影响内膜癌Ⅰ期患者生存期[6]。恶性肿瘤的治疗关键是在于早发现早治疗， 基于这一原则， 尽管国内外对于宫腔镜检查是否使肿瘤细胞播散备受争议， 但宫腔镜检查结合镜下活检是早期诊断子宫内膜癌的可靠方法， 优于传统的诊刮术，这是无可置疑的，膨宫介质入腹腔与宫腔压力大小有关，因此在不影响观察视野的情况下，选最低的膨宫压力，控制检查时间， 尽可能避免腹腔内扩散。

　　3.4 TVS联合宫腔镜检查对绝经后子宫出血的诊断价值

　　宫腔镜虽可直视宫腔内结构， 发现微小病变， 并能同时进行活检， 但宫腔镜为侵入性操作，对老年妇女有一定的危险，不可能应用于所有绝经后出血的妇女， 降低有创检查是目前关注的问题，而且其不能显示宫壁和宫外异常，所以TVS联合宫腔镜检查可互为弥补，从而快速而准确地诊断子宫内外盆腔病变，最终依据病理诊断确诊。根据本研究结果，我们认为：对每一个绝经后子宫出血的妇女，常规作TVS检查，子宫内膜厚度&<5mm者不需作进一步的检查，以减少不必要的创伤性检查;但如果出现阴道出血症状反复或存在高血压、肥胖、多囊卵巢综合征及激素替代治疗等子宫内膜癌的高危因素，最好行宫腔镜检查，对可疑部位定位活检送病理;对于子宫内膜厚度≥5 mm者需作宫腔镜检查，同时直视下活检或诊断性刮宫，进行病理学检查，避免漏诊、误诊，可作为绝经后子宫出血的最佳诊断手段。

参考文献

1] Emanuel M H，Verdel M J，Wamsteker K，et al. A prospective comparison of transvaginal ultrasonography and diagnostic hysteroscopy in the evaluation of patients with abnormal uterine bleeding:clinical implication [J]. Am J Obstet Gynecol， 1995， 172: 547552.

　　[2] 夏恩兰，李自新. 妇科内镜学[M].北京:人民卫生出版社，2001:81.

　　[3] 孔秋英，谢红宁. 妇产科影像诊断与介入治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2001:208.

　　[4] 孟跃进，杜洁华. 电视宫腔镜技术在子宫内膜癌早期诊断中的应用价值[J]. 生殖与避孕，2006，26(5)：320321.

　　[5] 王淑，王琼.宫腔镜检查与子宫内膜癌细胞扩散相关性探讨[J].医药论坛杂志，2006，27(3):1417.

　　[6] 卢娜，钟玲，胡丽娜，等. 诊断性宫腔镜对临床Ⅰ期子宫内膜癌患者腹水细胞学及预后的影响[J]. 重庆医科大学学报，2006，31(3)：408 410.