作者:赖瑞青,徐晓红,黄洁玲,蒋志坚,郑少花
【摘要】 目的 探讨猫抓病性淋巴结炎的超声诊断价值。方法 回顾性分析经病理证实的33例猫抓病患者的浅表淋巴结的超声图像,观察淋巴结的位置、大小、形态、边界、回声特点、血流分布。结果 33例猫抓病性淋巴结炎受累淋巴结主要位于肘关节、腹股沟和腋窝;大小20 mm×7mm~61 mm×15mm;淋巴结边界清晰,多呈椭圆形,长/横径比值2.5~4.0;猫抓病性淋巴结炎的超声图像特点:淋巴结髓质部回声均匀增强、皮质部回声减低,较大淋巴结周围可见小淋巴结呈卫星样分布,CDFI淋巴结呈树枝状分布的血流信号。结论 在有明确的猫接触史前提下,浅表淋巴结的高频彩色多普勒超声检查有助于猫抓病的诊断。
【关键词】 猫抓病;淋巴结;高频彩色多普勒超声
猫抓病性淋巴结炎系亚急性的良性自限性传染病,是一种被猫抓伤、咬伤或与猫密切接触后引起的以近端浅表淋巴结肿大为主要特征的一种疾病。近年来,随着家庭饲养宠物数量的不断增加,猫抓病(CSD)发病率亦有所增加。本文将在我院经临床及病理确诊为CSD性淋巴结炎患者的彩超检查资料进行综合分析,旨在探讨高频彩色多普勒对CSD性淋巴结炎的诊断价值,现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
33例来自于我院2005年1月至2008年12月经病理证实为猫抓病性淋巴结炎的患者,总结分析33例患者,其中男性13例、女性20例,年龄6~75岁。28例有明确的猫接触史(其中19例有被猫抓伤或咬伤史、9例与猫有亲密接触史),5例有被狗咬伤史。这些患者临床表现均为身体的某一处发现包块而就诊,肿块位于腋窝淋巴结5例,肘部淋巴结13例,腹股沟淋巴结6例,腋窝伴肘部淋巴结8例,颈部淋巴结1 例。其中11例患者肿大淋巴结有轻触痛,22例患者肿大淋巴结无压痛。33例患者就诊时候均无发热,患处淋巴结质地中等,活动度尚可,无明显波动感。
1.2 方法
使用ATL 3000超声诊断仪,探头频率为11 MHz。患者体位随检查部位而定:腋下检查可取仰卧位或者侧卧位,患者脱下同侧上肢衣袖,手上举抱头,充分暴露腋窝部位进行多切面、多角度扫查;腹股沟检查取仰卧位,下肢略分开,充分暴露腹股沟部位进行多切面、多角度扫查。了解淋巴结形态、大小,血供情况,淋巴门主干血流动力学参数(PSV及RI)。
2 结果
33例经高频彩色多普勒超声诊断为淋巴结猫抓病的肿大淋巴结大小长径7~61 mm不等,包膜光整,多呈椭圆形,淋巴结形态似肾状,呈“靶样”结构 (图1);最小淋巴结20 mm×7mm,最大淋巴结61mm×15mm,长(L)、横(T)径比值2.5~4.0。受累淋巴结周边皮质回声均匀较低,淋巴结内髓质为簇状稍高回声,高回声的淋巴结门结构存在,淋巴结周围的组织正常,较大淋巴结周围可见较小淋巴结呈卫星样散布。
彩色血流:CDFI示血流显示率70%,淋巴结髓质部可见丰富的血流信号,多数淋巴门区可见一粗大血管,进而呈树枝状展开,血管走行规则而无扭曲(图2)。PW示PSV&<25.8 cm/s,RI&<0.6,呈低阻血流(图3)。
3 讨论
目前认为CSD是由汉赛氏巴尔通体(Bartonella henselae)引起的一种以浅表淋巴结肿大为主的自限性急性传染病。随着生活水平的不断提高,饲养宠物的人群日益增加,人们与猫狗接触的机会越来越多,人一旦被携带该菌的动物抓伤、咬伤或密切接触后可被感染,但人与人之间不传播。另外,本文收集的6例腹股沟淋巴结肿大都是农村患者,5例是在饲养猫的时候被抓伤,另外1例是被木屑刺伤皮肤,数个月后腹股沟摸到包块就诊。这提示我们当超声发现腹股沟淋巴结呈“靶样”结构增大,不但要询问患者有无饲养猫,还要了解其有无被木屑或者荆棘等刺伤皮肤,这样可以给超声医生提供猫抓病性淋巴结炎的诊断思路。CSD的病程通常为2~4个月或者更长时间,只有部分患者能够清楚回忆出有被猫抓伤或者咬伤病史,因此,扪及浅表部位伴有或者不伴有压痛的肿大淋巴结成为患者就诊的主要原因。约半数患者除淋巴结肿大外无其他症状,受累淋巴结以肘部、腋下、腹股沟多见,这与手、脚易于接触宠物有关,尤其是肘关节附近发现的淋巴结,更加应该仔细询问有无猫抓伤或接触史,从而给临床作出最准确的超声诊断。当肘关节附近发现猫抓病性淋巴结炎的时候,还要往上探查至腋窝为止,因为猫抓病的受累表浅淋巴结是呈串珠样排列,从肘关节到腋窝的淋巴结越往上越小,超声医生在检查的时候不要满足于发现一个肿大的淋巴结。另外还有文献报道[2],淋巴结猫抓病还可见于颌面等其他部位的淋巴结,约三分之一的患者有多个部位淋巴结的受累。
3.1 CSD淋巴结炎的超声声像图
肿大淋巴结呈椭圆形,形态似肾状,包膜光整,皮、髓质增厚且分界清晰,淋巴结髓质部回声均匀性增强,皮质部回声均匀性减低。较大淋巴结周围可见较小淋巴结呈卫星样散布[3],淋巴结之间未见明显的融合现象。CDFI显示呈树枝状分布的血流信号,血管走行规则,为低阻血流。
通过本文表明高频彩色多普勒超声对猫抓病性淋巴结炎的诊断准确率较高,因此在有明确的猫或者长毛小动物抓伤、接触史的前提下,结合淋巴结的超声图像,高频彩超可以对淋巴结猫抓病做出一个比较准确的诊断。因为猫抓病性淋巴结炎是一种可以自愈的疾病,所以我们可以通过对淋巴结CSD患者的追踪达到暂缓做病理检查目的,以减少其一定的经济费用和身体创伤。当然在做淋巴结猫抓病的超声诊断前,我们需要与下面几种疾病做鉴别。
3.2 鉴别诊断
3.2.1 急性淋巴结炎 本文收集的33例猫抓病性淋巴结炎受累淋巴结最多位于肘关节附近,其次是腋窝和腹股沟,33例患者就诊时候均无发热;而急性淋巴结炎多发生于侧颈部,肿大淋巴结有明显的压痛,患者有发热。猫抓病性淋巴结炎与急性淋巴结炎的鉴别主要依靠有无猫、接触或者咬伤的病史:病变淋巴结的部位也有助于二者的鉴别。另外当颈部发现淋巴结肿大的时候,还需要与鼻咽癌等颈部转移淋巴结鉴别:高频超声检查发现鼻咽癌肿大的颈部淋巴结无包膜,形态各异以圆形、类圆形为多[4]。
3.2.2 结核 结核性淋巴结是均匀性增大,多呈卵圆形或者类圆形,皮髓质分界不清,淋巴结相互融合成不规则状或者呈串珠状排列,淋巴结门可伴有斑片状或蛋壳样钙化斑。当结核性淋巴结出现冷脓肿时候,超声图像显现出不均匀的低回声暗区。彩色血流较正常稍丰富,而且临床还伴其它结核病体征。
3.2.3 淋巴瘤 患病部位的淋巴结多发性明显肿大,形态趋于圆形,L/T&<2;淋巴结皮质非均匀性增厚,髓质以及门部变形,完全失去淋巴结形态似肾状的表现。CDFI淋巴瘤的血流信号是所有肿大淋巴结中最丰富的,频谱多普勒示高速低阻(RI&<0.60)型动脉血流,淋巴门髓质部动脉主干被癌细胞侵入,血流扭曲狭窄,这与猫抓病性淋巴炎走行规则的丰富血流很容易鉴别[5]。
3.2.4 淋巴结转移癌 淋巴结增大横径比长径明显,L/T多在1.7左右;增大的淋巴结强回声被膜不完整,数个淋巴结可融合在一起;淋巴结内回声不均匀,皮质回声增强、髓质回声减弱,与猫抓病性淋巴炎正好相反;彩色多普勒表现淋巴结内呈现不规则的多血流分布,为高速高阻型血流(RI&>0.70)。
总之,超声显像可用于患者浅表淋巴结的检出以及受累淋巴结的描述,超声能清晰显示肿大淋巴结的形态、大小、内部回声及血流情况。当病史确定的情况下,浅表淋巴结的超声检查有助于CSD的诊断,高频彩色多普超勒超声检查为临床诊断猫抓病提供一种简便、无创、廉价、有力的辅助性检查。
参考文献
[1] Fretzayas A,Papadopoulos N G,Moustaki M, et, al. Unsuspected extralymphocutaneous dissemination in febrile cat scratch disease[J]. Scand J Infect Dis, 2001,33(8): 599603.
[2] 贺声,蔡春儒,李凤桐,等. 猫抓病诊断中浅表淋巴结病变的超声图像分析[J].中国医学影像技术,2005,21(5):721723.
[3] 谢思培,宋海峰,B超对猫抓病诊断价值探讨[J].福建医药杂志.2002,24(1):1011.
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[5] 钟红,罗葆明. 临床浅表器官超声诊断学[M]. 广州:广东科技出版社:2004:2124.