作者:罗黎明,黄飚,陈志和,刘强
【摘要】 目的 观察低分子肝素(LMWH)治疗老年人慢性肺心病的疗效及其对血液流变学、凝血功能的影响。方法 92例老年人慢性肺源性心脏病患者随机分为对照组和LMWH组各46例,对照组予常规治疗,LMWH组在上述治疗基础上加用LMWH 4100~6150 IU 每日1次,皮下注射,疗程10d。测定两组患者治疗前后的血液流变学、凝血指标及血气分析。结果 LMWH组治疗的有效率为91.3%,高于对照组的67.4%(P&<0.05);LMWH组患者治疗后氧分压(PaO2)升高、抗凝血酶原Ⅲ(ATⅢ)升高,血浆黏度、血纤维蛋白原(FIB)及二氧化碳分压(PaCO2)下降,差异有统计学意义(P&<0.01);对照组治疗后PaO2升高、PaCO2下降,差异有统计学意义(P&<0.01);LMWH组血浆黏度、FIB、ATⅢ及PaO2、PaCO2治疗前后变化率与常规治疗组比较差异有统计学意义(P&<0.01)。结论 老年肺心病患者血黏度增高,低分子肝素治疗可有效改善患者的临床预后,可作为治疗慢性肺源性心脏病的一个重要手段。
【关键词】 肺心病;血液流变学;凝血指标;低分子肝素
老年人慢性肺源性心脏病患者常存在高凝状态,血液粘稠度增高是其肺动脉高压的重要原因[1]。低分子肝素(LMWH)是通过化学解聚或酶解聚生成的肝素片段,半衰期长,生物利用度高,引起出血副作用少,使用方便,对老年人慢性肺心病患者的治疗较肝素有更好的疗效和安全性保证。我们对46例老年人慢性肺源性心脏病患者加用LMWH治疗,取得满意疗效,报道如下。
1 资料和方法
1.1 病例选择
2003年1月至2008年12月期间住院的慢性肺心病急性加重期老年患者92例,均符合慢性肺心病诊断标准[2],其中男53例,女37例,年龄60~88岁,平均(70.3±8.7)岁。患者随机分为对照组(46例)和LMWH组(46例),两组患者的年龄、性别、病程、心脏功能等方面差异无统计学意义(P&>0.05),具有可比性。
1.2 研究方法
对照组治疗原则是:(1)正确氧疗及改善通气;(2)积极控制感染;(3)扩张血管降低肺动脉压;(4)合理有效使用强心剂及利尿剂;(5)及时纠正酸碱失衡及电解质紊乱;(6)防治并发症。LMWH组在常规治疗组用药基础上加用低分子肝素(法国fraxiparine)4100~6150 IU/d,皮下注射,连用10 d。
1.3 疗效观察
全部患者均于入院第2天(治疗前)及治疗结束后抽取早晨空腹血, 测定血浆黏度、FIB、ATⅢ及血气分析。疗效判断标准:(1)显效:紫绀明显减轻或消失,咳嗽及呼吸困难显著改善,肺部罗音明显减少,肝肿大明显减轻,下肢浮肿基本消退,动脉血氧分压(PaO2)升高&>2 kPa,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)下降&>1.33kPa;(2)有效:紫绀减轻,咳嗽及呼吸困难有所缓解,肺部罗音减少,肝肿大有一定程度减轻,下肢浮肿有所消退,PaO2升高&>1.33 kPa,PaCO2下降&>0.4 kPa;(3)无效:上述各项无改善或病情加重、死亡。
1.4 统计学处理
采取t检验及秩和检验对数据进行处理。
2 结果
LMWH组显效29例,有效13例,无效4例,总有效率91.3%。常规治疗组显效10例,有效21例,无效15例,总有效率67.4%。两组比较有统计学意义(Hc=17.11,P&<0.05)。LMWH组在治疗期间,3例出现注射部位皮下淤点、淤斑,出凝血时间未见异常,淤点、淤斑未经特殊治疗,于停药后淤点、淤斑自行消退。余患者未见其他副作用。
2.1 两组治疗前后血液学指标及血气分析变化
LMWH组患者治疗后ATⅢ升高,血浆黏度、FIB2下降,差异有统计学意义(P&<0.01)。对照组治疗前后血浆黏度、FIB、ATⅢ变化差异无统计学意义(P&>0.05);LMWH组患者治疗后PaO2升高、PaCO2下降,差异有统计学意义 (P&<0.05)。对照组治疗后PaO2升高、PaCO2下降,差异有统计学意义(P&<0.05),详见表1。
2.2 两组患者治疗前后血液学指标及血气分析变化率
LMWH组血浆黏度、FIB、ATⅢ及PaO2、PaCO2治疗前后变化率与对照组比较差异有统计学意义(P&<0.05),详见表2。表1 LMWH组患者治疗前后血液学指标及血气分析变对照组 治疗前*与治疗前比较P均&<0.01;余治疗前后比较P&>0.05。表2 两组患者治疗前后血液学指标及血气分析变化两组比较P均&<0.01。
3 讨论
老年人慢性肺心病患者血液高凝状态若进一步发展可导致肺小动脉血栓形成而造成肺循环阻力增加,加重心衰、呼衰,诱发漫性血管内凝血(DIC)及多脏器功能损害。过去对肺心病的治疗是氧疗、改善通气、控制感染、纠正心衰及使用利尿剂。而近年来的观点则认为,肺心病急性发作常伴有高凝状态,提出在常规治疗的基础上加用抗凝治疗[3]。国外学者在动物实验中发现低分子肝素能明显降低实验猪的肺动脉高压[4],为其临床应用提供了理论基础。慢性肺心病加重期血液高凝状态机制可能为以下几个方面[5]。(1)长期缺氧、二氧化碳潴留引起继发性红细胞增多和红细胞变形能力降低,致使红细胞压积、低切黏度及全血黏度增高;(2)反复肺部感染可引起免疫球蛋白、纤维蛋白增加,白蛋白减少, 导致血浆黏度增加,红细胞表面负电荷密度下降,红细胞聚集性增加;(3)感染还可导致血小板趋化因子血栓素A2(TXA2)和前列腺素F2(PGF2)等大量细胞因子和炎性递质增加,引起血小板黏附聚集性增强和血栓形成,最终促使血液淤滞,影响毛细血管灌注和细胞代谢,进一步加重组织缺氧及其他器官衰竭,形成恶性循环。普通肝素可分离抗血栓活性和抗血凝活性,血浆中凝血酶(即因子Ⅱa) 活性与血凝关系密切,因子Xa活性与血栓形成关系较密切。LMWH是一种新型的抗凝血酶Ⅲ (ATⅢ) 依赖性抗血栓形成药,其药理作用与普通肝素钠基本相似。由于LMWHC抗因子Xa与抗因子Ⅱa活性之比值为215~510,而普通肝素为110左右,因此,其对体内、外血栓,动、静脉血栓的形成均有抑制作用。LMWHC能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物,不被血小板第4因子中和且对血小板功能亦无明显影响[6]。
我们对46例慢性肺心病患者加用LMWH治疗,并与对照组比较,发现LMWH组在ATⅢ升高、血浆黏度及FIB下降程度方面明显高于对照组(P&<0.01),说明LMWN对提高血浆抗凝因子浓度,降低血液粘滞度,改善高凝状态具有明显作用。比较两组患者治疗前后血气分析的变化,显示两组患者血PaO2均明显回升,PaCO2明显下降,但从组间治疗前后变化来看,LMWH组PaO2回升程度明显大于对照组(P&<0.01),PaCO2下降程度亦大与对照组(P&<0.05)。治疗组总有效率为91.3%,对照组总有效率为67.4%,两组比较差异有显著性(P&<0.05)。提示LMWH在降低血液粘稠度,改善血液高凝状态后,可促进抗生素及强心、利尿药发挥作用,增强临床疗效。
综上所述,对于慢性肺心病老年患者,在加强抗感染治疗,纠正缺氧、酸碱失衡和电解质紊乱的同时,给予低分子肝素钙等抗凝药物治疗,有利于降低血液黏滞度,改善患者摄取氧和利用氧的能力,可以有效地纠正低氧状态,将有助于改善其临床预后,降低病死率。
参考文献
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