作者：何怡，杨林，赵可文，唐莉
【摘要】 目的 总结阴式子宫肌瘤剔除术(TVM)的治疗效果。 方法 经阴道对80例子宫肌瘤患者行子宫肌瘤剔除术。结果 80例手术均成功，无中转开腹，无膀胱、直肠损伤，剔除肌瘤159个;手术时间40～90 min;术中出血量15～140 mL。 结论 经阴道子宫肌瘤剔除术具有微创、操作简便、费用低、恢复快等优点，是一种安全有效的保留子宫的手术方法。
【关键词】 子宫肌瘤;肌瘤剔除术;经阴道
子宫肌瘤是妇科最常见的一种良性肿瘤，目前子宫肌瘤剔除术主要有三种方式：开腹手术、腹腔镜手术和经阴道子宫肌瘤剔除术(TVM)。TVM作为一种微创手术，与开腹、腹腔镜肌瘤剔除术相比，具有操作简便、精确、稳妥、快捷、出血少等优点[1];术中可亲手检查子宫，不易遗漏深在部位的小肌瘤，子宫切口缝合牢固;同时其手术费用低(仅为腹腔镜手术的40%～50%左右)。我院采用TVM治疗子宫肌瘤80例，取得了良好的效果，现总结报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2002年1月至2008年12月间住院具有子宫肌瘤剔除术适应证(要求保留子宫者;子宫活动好，无明显盆腔粘连;子宫&<14孕周，肌瘤最大直径&<10cm)的80例子宫肌瘤患者作为观察对象，患者年龄28～43岁，曾经阴道分娩68例，剖宫产2例，未生育但有生育要求10例;高血压2例，既往有下腹手术史12例，包括剖宫产2例，输卵管结扎术8例。80例均诊断为子宫体部肌瘤，子宫活动度较好，宫颈细胞学检查除外宫颈恶性病变，均要求保留子宫。
1.2 手术方法
术前阴道冲洗3 d，采取腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，臀部超出手术台10 cm，导尿排空膀胱，宫颈钳钳夹宫颈并牵引，用1∶1 500肾上腺素生理盐水(高血压患者用催产素稀释液)注入阴道前后穹隆、膀胱阴道间隙、膀胱宫颈间隙以及宫颈直肠间隙。如为前壁肌瘤，切口选择前穹窿。切开阴道宫颈交界处，锐性分离膀胱宫颈筋膜上推膀胱返折腹膜，打开返折腹膜进入腹腔，腹膜切缘中点缝线作为标志。若子宫肌瘤位于子宫后壁，则切开阴道后穹窿，分离直肠宫颈筋膜，打开子宫直肠返折腹膜，进入腹腔。若前后壁均有子宫肌瘤，则需打开前后穹窿。进入腹腔后首先探查子宫大小、肌瘤位置、数目。了解肌瘤位置后，在肌瘤表面纵行切开肌壁至瘤体组织，暴露部分瘤体后用单爪钳夹持肌瘤向外牵拉，沿肌瘤假包膜钝性剥离并剔除肌瘤，若肌瘤较大可边牵引边剥离，边将肌瘤碎块取出，瘤体体积缩小后子宫较易翻出于阴道内，继续将肌瘤从子宫剔除，随后仔细扪触子宫，逐个剔除其他肌瘤，确认无残余肌瘤后，用10可吸收合成线缝闭瘤槽，观察术野无出血，检查双附件无异常后，再将子宫送回盆腔，用10可吸收合成线连续缝合反折腹膜及阴道壁。阴道内填塞碘伏纱团(24h后取出)。置气囊尿管结束手术。
1.3 结果
本组80例均成功完成手术，无1例中转开腹，无膀胱、直肠损伤，剔除肌瘤159个(平均1～4个/例)，其中单发肌瘤55例，多发肌瘤25例，肌瘤直径3～10 cm，子宫前壁肌瘤39例，后壁41例，手术时间40～90 min，平均50 min，术中出血量15～140 mL，平均出血63 mL。术后肛门排气时间1～2 d，术后住院时间4～6 d。本组资料中仅10例术后体温超过38 ℃，但均无感染征象，其余70例患者术后体温始终正常。80例术后均恢复良好，未发生手术并发症。术后病理检查结果均为子宫平滑肌瘤，术后门诊随访3个月，患者月经正常，切口愈合佳，性生活如术前，常规B超、妇科检查未发现异常。
2 讨论
2.1 TVM的优点
随着现代妇女越来越追求提高生活质量和生命质量，保留器官的手术越来越受到患者和妇科医生的重视。TVM是近年来在临床开展的一种新术式[2]，与开腹手术相比它具有以下优点：对腹腔干扰小、手术创伤小、无腹壁瘢痕以及因瘢痕带来的痛苦;术后恢复快，住院时间短;术后吸收热程度和发生率低[3]。与腹腔镜手术相比它具有以下优点：不需要特殊、昂贵的器械;手术费用低(仅为腹腔镜手术手术费用的40%～50%);避免了腹腔干扰， 不损伤腹壁;节省了腹腔镜下肌瘤粉碎取出的时间;对子宫后壁，较大肌瘤和肌壁间肌瘤的剔除较腹腔镜手术更容易，出血更少，子宫切口缝合牢固，不易留死腔;术中可亲手检查子宫，能发现B超未能提示的小肌瘤或深在部位的小肌瘤，剔除彻底，降低复发率。据报道，TVM剔除肌瘤的实际个数(平均2.2个)比术前B超发现的个数(1.9个)多，体现了手术彻底性的优点[4]。同时，其手术费用低(仅为腹腔镜手术的40%～50%左右)，所以在具有腹腔镜手术条件的医院也可作为微创手术的备选方案，让医院的服务更人性化;在没有腹腔镜手术条件的医院也可开展，易于广泛推广。
2.2 TVM的适应证与禁忌证
TVM虽然符合微创原则，具有很多不可替代的优点，是现代手术方式的一种补充和创新，但阴式子宫肌瘤剔除术存在手术视野小、操作较困难、易损伤邻近脏器等问题，特别是伴有严重盆腔粘连时手术难以完成，所以术前应进行详尽的妇科检查与B超检查，选择合适患者是确保手术成功的关键。我们对实施阴道子宫肌瘤剔除术患者的选择标准(TVM的适应证)：⑴要求保留子宫者;⑵子宫活动好，无明显盆腔粘连;⑶子宫&<14孕周，肌瘤最大直径&<10 cm。TVM的禁忌证：子宫恶性肿瘤，全身及盆腔的急性、亚急性感染，严重的心、肝、肾功能障碍，盆腔粘连，阴道狭窄和粘连者。
2.3 影响TVM成功的因素
⑴术前细致的盆腔检查及B超检查，了解肌瘤的位置、数量、方向及活动情况;⑵阴道准备，经腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术均为无菌手术，而经阴道子宫肌瘤剔除术是一种可能污染的手术，所以严格的阴道准备是预防术后感染的重要措施。⑶掌握子宫与周围脏器的解剖结构，正确地分离膀胱宫颈间隙及宫颈直肠间隙，避免损伤膀胱直肠。⑷注意子宫翻出的方向，若肌瘤突出于前壁，从前穹窿较易翻出，反之则从后穹窿翻出。方向选择正确可以缩短手术时间[5]。⑸在肌瘤较大、经阴道翻出子宫困难的情况下，笔者的体会是不能操之过急，先扪摸子宫，找到最大肌瘤用单爪钳钳夹肌瘤用柔和力度牵引到阴道切口处，边牵引边剥离，边将肌瘤碎块取出，瘤体体积缩小后子宫较易翻出于阴道内，继续将肌瘤从子宫剔除，随后仔细扪触子宫，逐个剔除其他肌瘤，确认无残余肌瘤后，用10可吸收合成线缝闭瘤槽，若切口较大，则适当修剪包膜后再缝合;若伤口较深，则分2层缝合。
总而言之，虽然经阴道子宫肌瘤剔除术的适应证目前仍有一定的局限，但只要正确把握手术的适应证和禁忌证，选择合适的病例，熟练掌握阴式手术技巧和翻出子宫的手术经验，经阴式子宫肌瘤剔除术还是一种安全、有效、值得推广的术式，特别是对于低收入人群，因其微创、手术费用低、无需特殊仪器等优点值得在基层医院推广。
参考文献
1] 朱金萍，吴丹. 经阴道与腹腔镜子宫肌瘤剔除术的对比分析[J].中国实用妇科与产科杂志， 2008， 24(1):5657.
[2] 柳晓春，谢庆煌，陈龙. 经阴道子宫肌瘤剔除术50例临床分析[J]. 中华妇产科杂志， 2002， 37(9):565566.
[3] Baker C M， Winkel C A， Subramanian S， et al. Estimated costs for uterine artery embolization and abdominal myomectomy for uterine leiomyomata: a comparative study at a single institution [J]. J Vase Interv Radiol， 2002， 13(12): 12071210.
[4] 汪洪，谢庆煌，柳晓春，等.409例经阴道子宫肌瘤剔除术临床分析[N].中国医药导报， 2006， 3(15):200201.
[5] 金伟新，康泽宁，苗媛秋，等.经阴道子宫肌瘤剔除术65例报告[J].中国微创外科杂志， 2005，5(10):817818.