重型颅脑外伤患者血糖水平的消长与预后的关系

　　　　 作者：付文金，陈楚填，彭兰芬，刘亮，余小丹，陈载鑫，黄志宏

【摘要】 目的 了解重型颅脑外伤患者入院后血糖水平的消长与预后的关系。方法 对2004年7月至2007年12月我院收治的重型颅脑外伤患者(住院时间≥4d，且住院前4d进行过血糖检测，治疗过程中未使用胰岛素者)123例的临床资料进行回顾性分析。按照患者出院时的预后情况分为死亡组和成活组，分析比较两组患者血糖的动态改变，并将血糖浓度≥11.1mmol/L作为高血糖的标准，比较高血糖患者病死率与时间的关系。结果 患者入院时的血糖水平与ICU住院天数呈正相关(r=0.356，P&<0. 01);死亡组和成活组的血糖水平均高于健康组(P&<0.05);成活组血糖水平在入院后持续下降，与入院时比较差异有统计学意义(P&<0.05);高血糖患者的病死率随时间的推移呈上升的趋势(P&<0.05)。通过对患者资料进行分析后发现，12例血糖水平持续性升高的患者中有9例死亡(75.0%，9/12);有4名患者在入院后第3或第4天出现血糖大幅度升高，均死亡，推测血糖水平持续性升高或大幅度升高均可能为预后不良的信号。结论 血糖水平的消长与患者预后密切相关，动态检测重型颅脑外伤患者血糖水平对患者的预后判断具有一定的临床价值。

【关键词】 脑外伤;血糖;预后

　　　　近年来随着国家经济的发展，汽车数量的剧增，交通事故的频发，故颅脑损伤的发生率逐年升高， 且重型颅脑损伤的病死率居高不下， 因此探讨重型颅脑损伤患者死亡危险因素对提高抢救成功率十分重要。大量的研究表明：颅脑外伤患者入院时血糖水平可反映脑损伤的严重程度， 而高血糖在低氧或脑缺血状态下会进一步加重神经损伤， 因此对临床预后的判断有重要的意义[13]。本文对重型颅脑外伤患者入院后血糖变化作了检测并探讨了预后的关系，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集2004年7月至2007年12月间我院收治的重型颅脑外伤 (格拉斯哥昏迷评分glasgow coma score，GCS≤8)患者的临床资料，选择住院时间≥4d，并且住院前4d进行过血糖检测，治疗过程中未使用胰岛素的患者123例，其中男79例，女44例，年龄15～56岁，平均年龄(30.6±10.2)岁;车祸伤50例，斗殴伤58例，坠落伤8例，其他伤7例。按患者出院时的预后情况分为成活组和死亡组，分别为76例和47例，并将血糖浓度≥11.1mmol/L作为高血糖的判断标准[4]。成活组以病历记载计算患者在ICU住院的天数，死亡组的ICU住院天数均按照100d来计算。选择36例健康体检者作对照(健康组)，其中男22例，女14例，平均年龄(33.2±12.3)岁。

　　1.2 方法

　　患者入院后及时抽血进行血糖检测以此作为入院时血糖水平，并于入院后第2、3、4天早上进行空腹血糖检测，以酶电极法测定血糖，测定仪器为BECKMAN LX20全自动生化分析仪，同时对住院前4d出现的高血糖患者病死率进行统计分析。

　　1.3 统计学处理

　　用SPSS13.0的统计软件进行统计学分析，计量资料比较采用单因素方差分析及q检验，计数资料比较采用χ2检验，并进行Pearson相关分析，以P&<0.05为差异有统计学意义。

　　1.4 结果

　　1.4.1 将患者入院时血糖水平与患者在ICU住院时间(天数)进行Pearson相关分析，结果患者入院时的血糖水平与ICU住院天数呈低度正相关，r=0.356(P&<0.01)。

　　1.4.2 两组患者入院后血糖水平的消长，见表1。住院前4d，死亡组和成活组的血糖水平均高于健康组(5.1±0.7)mmol/L，差异有统计学意义(P&<0.05);死亡组患者的血糖水平亦显著高于成活组(P&<0.05)，且在入院后的第2、3天出现一定程度下降，但与入院时比较差异无统计学意义，血糖仍处于较高水平，并且在第4天死亡组患者血糖出现上升;成活组血糖水平在入院后持续下降，与入院时比较差异有统计学意义(P&<0.05)。表1 两组患者血糖水平消长的比较*与入院时比较，P&<0.05;△相同时间点两组间比较，P&<0.05。

　　1.4.3 以血糖浓度≥11.1mmol/L作为高血糖的判别标准[4]，比较高血糖患者病死率与时间的关系，结果如表2所示，高血糖患者的病死率随时间的推移呈上升的趋势(P&<0.05)。表2 高血糖患者的病死率与时间的关系

　　1.4.4 通过对患者资料进行分析后发现，有12例患者血糖水平出现持续性升高(连续3d血糖水平递增)，包括9例死亡病例(75.0%，9/12);有4名患者在入院后第3或第4天出现血糖大幅度升高(由8.0mmol/L以下升高至11.1mmol/L以上)，均死亡。

　　2 讨论

　　临床研究发现脑组织损伤后，脑垂体系统受损和应激反应使交感神经兴奋，出现肾上腺髓质内肾上腺糖皮质激素分泌增加，机体分解代谢加快，糖异生增强，糖利用减少，导致血糖升高。引起颅脑外伤后血糖升高的机制还包括：脑水肿和血性物质对下丘脑及垂体的刺激或损伤导致胰高血糖素释放因子增加，刺激胰岛使胰高血糖素及生长素释放增加，从而产生高血糖;脑外伤由于缺氧，血糖升高，通过无氧酵解产生大量的乳酸，造成细胞内酸中毒，致使细胞离子通道发生改变，大量钙离子进入细胞内，同时脑内脂质过氧化反应增强，直接损害细胞膜系统。组胺、缓激肽等炎性介质含量增加脑微血管的通透性，加重脑水肿[23]。另外血糖升高还可导致血流变学黏度增高，进一步影响脑组织血流灌注，造成脑细胞不可逆的损害。

　　国内外早前对颅脑外伤患者入院时血糖水平与其病情及预后关系的研究较多，最近的研究已注意到颅脑外伤患者动态检测血糖水平对预后的评估有重要意义。Salim等[5]发现持续性高血糖是脑外伤患者死亡的独立危险因子。Griesdale等[4]研究认为脑外伤患者入院后10d内任何时间如果出现血糖水平≥11.1mmol/L，则患者病死率是未出现11.1mmol/L以上血糖患者的3.6倍，表明任何时间出现高水平血糖均为预后不良的信号。安刚等[6]发现颅脑外伤后血糖呈高→低→高改变时，表明预后不良。

　　本研究通过动态分析重型颅脑外伤患者血糖改变发现，患者入院后血糖明显升高，且入院时的血糖水平与ICU的住院时间呈正相关，表明入院时血糖水平在一定程度上可以反应患者的病情和预后。住院前4d，死亡组和成活组的血糖水平均高于健康组，差异有统计学意义;死亡组患者的血糖水平亦显著高于成活组，且在入院后的第2、3天出现一定程度下降，但与入院时比较差异无统计学意义，血糖仍处于较高水平，并且在第4天死亡组患者血糖出现上升;成活组血糖水平在入院后持续下降，与入院时比较差异有统计学意义。随着时间的推移，高血糖患者的病死率呈上升的趋势。通过对患者资料进行分析后发现，有12例患者血糖水平出现持续性升高(连续3d血糖水平递增)，包括9例死亡病例;有4名患者在入院后第3或第4天出现血糖大幅度升高，均死亡，推测血糖水平持续性升高或大幅度升高均可能为预后不良的信号。另外要说明的是：本文患者入院时的血糖水平与ICU住院天数虽呈正相关，但相关不十分密切，这进一步说明动态观察血糖水平的意义。患者血糖水平的消长与预后密切相关，动态检测重型颅脑外伤患者的血糖水平对患者的预后判断具有重要的临床价值。

参考文献

1] 陈贱兰，肖淑莲，范地福. 高血糖水平与颅脑外伤患者预后的分析[J]. 中国现代医学杂志，2009，19(5):794795.

　　[2] Sung J， Bochicchio G V， Joshi M，et al. Admission hyperglycemia is predictive of outcome in critically Ⅲ trauma patients[J].J Trauma，2005;59(1):8083.

　　[3] Jeremitsky E， Omert L A， Dunham C M，et al.The impact of hyperglycemia on patients with severe brain injury[J]. J Trauma，2005，58(1):4750.

　　[4] Griesdale D E， Tremblay M H， McEwen J，et al. Glucose Control and mortality in patients with severe traumatic brain injury[J]. Neurocrit Care，2009，11(3):311316.

　　[5] Salim A， Hadjizacharia P，Dubose J， et al. Persistent hyperglycemia in severe traumatic brain injury: an independent predictor of outcome [J]. Am Surg，2009，75(1):2529.

　　[6] 安刚，杨阳.颅脑外伤患者血糖变化与预后的关系[J].临床和实验医学杂志，2007， 6(1):67.