作者：方俊标，邱士军，李楚池，胡创武，许素玉，陈育珠
【摘要】 目的 探讨MRI对椎管肿瘤的诊断价值。方法 回顾性分析我院42例经手术与病理证实的椎管肿瘤的MRI表现。结果 42例肿瘤中，髓内肿瘤13例，其中星形细胞瘤7例，室管膜瘤5例，血管母细胞瘤1例；髓外硬膜下肿瘤18例，其中神经源性肿瘤10例，脊膜瘤8例；髓外硬膜外肿瘤11例，其中转移瘤8例，脂肪瘤3例。结论 MRI空间对比度好，可以直接任意扫描且无创伤性，并结合增强扫描，对椎管肿瘤能作出准确的定位及定性诊断，是目前椎管肿瘤的首选检查方法。
【关键词】 核磁共振；椎管；肿瘤
椎管内肿瘤是一种传统影像学检查很难明确诊断的疾病，笔者对42例椎管肿瘤的MRI表现作初步分析，旨在加深对椎管肿瘤认识的同时，进一步探讨MRI对椎管肿瘤的诊断价值，为临床诊疗提供准确的定位及定性依据。
1 临床资料
1.1 一般资料
42例为本院2004－2008年经MRI检查诊断为椎管肿瘤且经手术病理证实的病例，其中男23例，女19例，年龄16～77岁；发生在颈段10例，胸段20例，腰段12例。临床表现为肢体疼痛、麻木感、束带感与感觉障碍、肢体无力与运动障碍以及尿潴留、尿失禁、大便秘结等，病程从半个月到5 a不等。
1.2 设备与成像方法
采用GE公司0.2T永磁MRI机，对42例患者行矢状、冠状、横断面T1WI及T2WI扫描，发现病灶后，行0.1～0.2 mL/kg的GdDTPA造影剂增强扫描，观察肿瘤的部位、形态、信号特点、强化表现及与周围结构的关系。
1.3 结果
42例椎管肿瘤中，星形细胞瘤7例，室管膜瘤5例，血管母细胞瘤1例，神经鞘瘤7例，神经纤维瘤3例，脊膜瘤8例，转移瘤8例，脂肪瘤3例。按肿瘤部位可分为3类：(1)髓内肿瘤：共13例，星形细胞瘤7例，室管膜瘤5例，血管母细胞瘤1例，大多数发生于颈胸段，表现为脊髓不同程度增粗，境界不清(图1)，肿瘤上下端继发脊髓空洞2例，空洞大小不一，3例可见囊变。在T1WI像上呈等或低等混杂信号，T2WI像上为较高或高信号，增强扫描呈斑片状或结节状强化(图2)。（2）髓外硬膜下肿瘤：共18例，神经鞘瘤7例，神经纤维瘤3例，脊膜瘤8例，均能显示脊髓受压变形，并向对侧移位，肿瘤侧蛛网膜下腔增宽，对侧蛛网膜下腔变窄，即硬膜下征(图3)，增强扫描瘤体明显强化，1例伴相应椎间孔扩大，瘤体呈哑铃状，增强后明显不均匀强化，囊变区无强化(图4)，脊膜瘤8例，多位于脊髓背侧，T1WI和T2WI均为等信号，增强后明显不均匀强化，2 例可见钙化，3例发生在腰段，肿瘤大多有广基与脊膜相连，并可见脊膜增厚和强化，即脊膜尾征。（3）髓外硬膜外肿瘤，其中转移瘤8例，脂肪瘤3例，6例可见硬膜外肿块影，形态不规则，硬膜外脂肪影消失，其中2例向内压迫脊膜囊，造成邻近蛛网膜下腔变窄，脊髓受压向对侧移位，4例肿块向外生长，伴有椎体和附件骨质破坏，椎体受累呈“跳跃性”。3例脂肪瘤均呈短T1WI略长T2WI信号，压脂序列脂肪信号消失。
2 讨论
2.1 定位诊断
髓内肿瘤表现为脊髓增粗，相应蛛网膜下腔变窄或闭塞，增强扫描一般能显示瘤体，瘤体与正常脊髓组织大多境界不清；髓外硬膜下肿瘤表现为脊髓受压向对侧移位，可见“硬膜下征”，即肿瘤侧蛛网膜下腔在瘤体水平上下部见有增宽，而对侧蛛网膜下腔狭窄；硬膜外肿瘤表现为脊髓受压向对侧移位，同平面硬膜囊受压及同平面蛛网膜下腔狭窄，即“硬膜外征”。
2.2 定性诊断
根据椎管内肿瘤常见好发部位、瘤体形态、数目、大小、累及范围、信号改变、强化特征以及邻近组织受累情况等大多可作出定性诊断。
髓内肿瘤多数为星形细胞瘤和室管膜瘤，脊髓星形细胞瘤起源于脊髓星形细胞，呈浸润性生长，与周围组织分界不清。本组病例在MRI上可见病变节段的脊髓有不同程度的增粗，平扫图像肿瘤边界显示不清，增强扫描可提高MRI的软组织分辨率，可更好地显示病变的位置和形态，本组病例均可显示病变呈斑片状或结节状强化，有学者认为，肿瘤呈散在斑片状不均匀轻度强化是脊髓星形细胞瘤的一个特点，偏心性生长且边界不清，有助于脊髓星形细胞瘤的诊断［1］ 。笔者认为，肿瘤内囊变与肿瘤上下端继发性空洞，在平扫上很难鉴别，因此，增强扫描非常必要，前者增强可见囊壁强化，后者则无囊壁强化，这对外科手术极其重要，因为前者是肿瘤一部分，需手术切除。本组5例室管膜瘤均呈中心性生长，增强扫描可见肿瘤多呈结节状或团块状强化，边界清楚，这有助于与星形细胞瘤相鉴别。1例血管母细胞瘤增强扫描实质性肿块及壁结节呈非常明显强化，在肿瘤背侧可见迂曲的血管流空影，这是其特征性表现。
髓外硬膜下肿瘤最常见的是神经鞘瘤，其次为脊膜瘤，神经鞘瘤呈长（或等）T1WI与长T2WI特征，T1WI像上呈较脊髓低或等信号，在T2WI像上呈低于脑脊液的显著高信号，增强扫描见瘤体明显强化。有作者提出，神经鞘瘤增强扫描前后对比，增强后信号强度提高4倍，是神经鞘瘤的特点［2］，本组7例均呈较明显强化，这与其基本一致。1例伴相应椎间孔扩大，瘤体呈哑铃状，笔者认为，神经鞘瘤的MRI信号缺乏特异性，单从信号难以与常见的神经纤维瘤和脊膜瘤相鉴别，粘蛋白状神经鞘瘤的T1WI像与脑脊液几乎等信号，因此常规增强扫描对这类肿瘤特别重要，神经纤维瘤的MRI表现与神经鞘瘤相似，由于其内部存在纤维组织，在瘤内可有从中心开始的星形低信号，这在T2WI像上更明显。神经鞘瘤多为单发，神经纤维瘤单发者少见，往往呈多发，形成神经纤维瘤病，本组神经鞘瘤7例，均为单发，3例神经纤维瘤中，1例为多发。脊膜瘤T1WI像与神经鞘瘤信号相仿，但T2WI像80%左右呈稍高或等信号，20%呈低信号［3］，且脊膜瘤钙化相当常见，文献报道近1/3脊膜瘤有钙化［3］，MRI上T2WI像呈低信号，T1WI像也呈低或等信号，本组8例脊膜瘤中2例手术病理可见钙化存在。因此，笔者认为，钙化可作为鉴别脊膜瘤与神经鞘瘤的主要征象之一。另外，脊膜瘤大多可见“脊膜尾征”，而神经鞘瘤与神经纤维瘤则无些征象，但神经鞘瘤有时瘤内散在斑片、点状出血灶T2WI像也呈低信号，与钙化灶信号相仿，则往往误认为脊膜瘤。本组1例神经鞘瘤手术后病理证实为瘤内少量出血，而术前误认为钙化，误诊为脊膜瘤。
髓外硬膜外肿瘤中，转移瘤的MRI诊断较上述肿瘤诊断容易，大多往往有原发病灶及较为典型的临床症状，如疼痛明显，同时可见椎体及椎弓根骨质破坏，硬膜外软组织肿块，形态不规则，硬膜外脂肪影消失，椎体受累呈“跳跃性”，这在T1WI像上呈更明显低信号，可能与椎体转移瘤浸润脂肪组织有关，而T1WI像的脂肪信号高于T2WI像。椎体转移瘤有时应与腰骶椎骨巨细胞瘤相鉴别，有学者提出，囊性骨巨细胞瘤可见“亮斑征”［4］，这与肿瘤的坏死及陈旧性出血形成的囊变区有关，可作为骨巨细胞瘤在MRI上的特征性表现，实性骨巨细胞瘤则无此表现，这与转移瘤有时难以鉴别，需结合病史及临床表现作进一步鉴别。脂肪瘤均呈短T1WI略长T2WI信号，压脂序列脂肪信号消失。据报道，椎体破坏，椎管内硬膜外肿块及椎旁肿块三种征象同时出现时可基本考虑为脊柱淋巴瘤的诊断［5］。
平片对椎管肿瘤的诊断价值有限，可无明显异常，有时可见椎弓根、椎体骨质破坏，椎间孔扩大、椎弓根间距增宽、椎旁软组织肿块等。CT平扫和增强对于椎管内肿瘤的诊断作用不如脑肿瘤，大部份椎管肿瘤与正常组织在密度上差异不大，且常因定位不准和骨伪影不能发现肿瘤，本组有6例曾行CT扫描，仅一例通过间接征象考虑有占位存在，其余均为阴性。椎管内造影多表现为完全或不完全性梗阻。总之，传统影像学检查手段大多不能直接显示肿瘤的直接征象，且椎管造影的适应症要求较严格。
MRI有极高的软组织分辨力，可直接任意扫描且无创伤性，结合GdDTPA增强扫描，能直接显示椎管内病变的位置、形态、结构及毗邻关系，对病变作出准确的定位和定性诊断，是目前椎管肿瘤的最佳影像学检查手段。
参考文献
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［4］陈武标，黄泽光，吴永峻.骨巨细胞瘤的MRI表现及其病理分析［J］.广东医学院学报， 2008，26(3):273.
［5］杜龙庭，朱襄明，李军，等.MRI对脊柱淋巴瘤的诊断价值和疗效观察［J］.放射学实践，2006，21(12):12661269.