64层螺旋CT诊断孤立性肺结节的研究现状

【摘要】 孤立性肺结节(SPN)是肺部常见病变，其既可以是良性的，也可是恶性病变，通过非侵袭性方法对其进行定性诊断，直接关系到临床治疗手段的选择，有着极其重要的意义。非侵袭性方法诊断SPN虽然有多种，但对优缺点的认识仍莫衷一是，目前推崇的是64层螺旋CT。

【关键词】 64层螺旋CT;孤立性肺结节;综述文献

　　 孤立性肺结节((solitary pulmonary nodules，SPN)是指肺实质内单发、类圆形、最大径不超过30 mm的结节影[1]，不伴有肺炎、肺不张及肺门和纵隔淋巴结的肿大。SPN既可以是良性的，也可是恶性病变。肿瘤、炎症、肉芽肿性等病变均可检出SPN，其中很大一部分是良性结节，但仍有部分为恶性病变，即早期肺癌。目前肺癌的5a生存率仅为12%～15%[2]，而早期肺癌的5a生存率可达70%～80%[3]，所以人们一直以来希望寻求非侵袭性的方法来对肺部结节进行良恶性的定性诊断，这直接关系到治疗方法的选择、预后及手术方式的选择。目前应用的64层螺旋CT可有效提高肺结节的检出率及特征性的判断[4]。本文就64层螺旋CT诊断SPN的研究现状作一综述。

　　1 孤立性结节的病理学基础

　　通过放射病理对照研究及临床的长期监测，目前认为SPN的病因学可以是良性的，也可以是恶性的。最常见的良性病因是感染和局部炎症，其中 80%为感染性肉芽肿，10%为炎性假瘤，剩余的10%由各种罕见的疾病如非感染性肉芽肿、良性肿瘤等引起。而最常见的恶性病因即为早期肺癌，特别是以小腺癌及支气管肺泡癌多见。

　　2 孤立性肺结节的基本CT表现

　　SPN的基本CT表现包括四方面特征：形态学特征、内部特征、边缘特征和周边特征。

　　2.1 形态学特征

　　大小：一般而言，结节越大，恶性的可能越大。但是仅仅小结节并不能排除肺癌的可能。据O'Donovan[5]报道，直径小于1cm的结节有15%为恶性，且有42%的恶性结节其直径是小于2cm的。

　　密度：(1)钙化，以良性结节多见，良性钙化表现为钙化量占结节体积的10%，钙化方式为分层状、斑点状、爆玉米花样及中心性大钙化[67];但也有少数肺癌可见小钙化出现，多呈沙粒状分布，其病理基础可能为肿块内部的营养不良细胞坏死钙化或肿瘤细胞的自身分泌钙质沉着。(2)脂肪，当结节内发现脂肪密度一般提示为良性结节，可作为错构瘤诊断的特异征象。(3)磨玻璃样密度(groundglassopacity，GGO)，指整个结节或结节的部分区域不掩盖肺血管纹理，境界较清晰的磨玻璃状密度影。Henschke等[8]认为：这些结节与腺癌或细支气管肺泡癌的关系相当密切。Yang等[9]结合高分辨CT图像特征与病理对照，根据结节内实性成分的比例将直径小于20mm的周围型肺癌图像分为非实性(L1型)、亚实性(L2型、L3型)及实性结节(L4型)。L1型结节边缘清晰，呈磨玻璃样;L2型结节呈分叶状，密度低且不均匀;L3型边缘模糊，中心带呈低密度而外周带呈磨玻璃样;L4型呈边缘清晰的高密度结节。Henschke等[8]研究指出， 实性结节(7%)和非实性结节(8%)恶性率明显要低于亚实性结节(63%)，而且预后要好于后者;研究还表明 GGO的影像学表现与Noguchi肺腺癌病理分型具有较好的相关性，其特征在一定程度上可以反映肺癌的组织学类型。Nakata等[10]研究表明，混有GGO的结节影中恶性病变占93.3%。

　　2.2 内部特征

　　2.2.1 空泡征及充气支气管征 指结节内线状、分支状气体密度的支气管或小空泡。鳞腺癌、细支气管肺泡癌和腺癌的空泡征及充气支气管征显示率较高。Gaeta等[11]报道在SPN中66.7%出现含气支气管征。在薄层CT上内部密度不均匀的SPN见到支气管充气征或空泡征时，高度提示为腺癌。有研究表明支气管空气征或空泡征在恶性和良性SPN中的检出率分别为30%和5%。Yang等[12]研究表明，支气管充气征多见以磨玻璃样密度影为主的细支气管肺泡癌(56% )。

　　2.2.2 空洞征 良性与恶性结节均可出现空洞，良性结节以结核球多见，病变的性质和空洞壁的厚度密切相关，恶性结节的空洞多为洞壁不规则且可有壁结节的偏心性厚壁空洞，而良性空洞一般洞壁厚薄较均匀且内壁光滑。

　　2.3 边缘特征

　　2.3.1 分叶征 结节的轮廓并非完全圆形或卵圆形，表面常呈弧形且凹凸不平，似多个小结节融合而成。其病理基础是肿瘤细胞在各个方向上生长速度不均或受肺部网状支架制约所致，以分叶部分的弧度为标准：弦距与距长之比&>2/5时为深分叶，反之则为浅分叶。深分叶征在肺癌诊断中有着极其重要意义。Takashima等[13]在2003年的研究报道中指出，有82%直径小于3 cm的恶性SPN具有分叶者征象。恶性肺结节往往具有不规则边缘和分叶状的轮廓，良性结节的边缘一般较为光滑、锐利。但是据马大庆[6]报道，25%的良性结节也可见分叶表现，其病理基础为病灶内和周围结缔组织的增生以及疤痕收缩。

　　2.3.2 毛刺征 结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的细短线条影。有学者认为毛刺征是肺结节鉴别诊断的主要依据，肺癌中毛刺征的检出率为90.3%[14]。Ohtsuka等[15]研究指出，小于10 mm的恶性肺结节毛刺发生率要明显高于良性结节，差异具有统计学意义。但是良性结节也可出现毛刺(9%～33%)，且以粗长毛刺为主，主要是由于炎性病变及结核瘤的增生、渗出及纤维化所致。

　　2.4 周边特征

　　2.4.1 支气管阳性征 最早提出和研究SPN支气管之间关系的是Tsubio，他首先提出将肿瘤支气管之间的关系分为四型。Gaeta等[11]的研究也证实了这种分型，并将第Ⅳ型拓展为两个亚型。强金伟等[16]将SPN与支气管的关系分为五型：Ⅰ型(支气管被SPN截断)、Ⅱ型(支气管进入SPN，呈锥状中断)、Ⅲ型(支气管在SPN内呈长段开放状，并可进一步分叉)、Ⅳ型(支气管紧贴SPN边缘走行，管腔形态正常)和Ⅴ型(支气管紧贴SPN边缘走行，管腔受压变扁)，并且在进一步的研究中发现支气管阳性征的显示在良恶性组间差异无统计学意义，但支气管阳性征的类型在良恶性组间的分布有差异，恶性结节常见为支气管被SPN截断(I型)，良性常见为支气管紧贴SPN边缘走行，管腔受压变扁(V型)。

　　2.4.2 血管集中征 血管集中征主要是由于结节内部瘢痕纤维收缩，通过外周肺支架结构将邻近的小血管向瘤体方向牵拉所致。在良性病变中出现血管集中征主要是因炎症刺激小支气管血管增生而成。Kuriyama等[17]报道，血管集束征在恶性肺结节中的出现率为83%。而彭志毅等[18]研究发现，在良性结节中其出现率为72%。

　　2.4.3 胸膜凹陷征 主要有三种表现：(1)当凹入中心与扫描层面平行时显示出典型的胸膜凹陷征——瘤灶与邻近胸壁间三角形影或称喇叭口，其尖端与线状影相切;(2)当扫描层面偏离凹陷中心时，线状影由一条分为两条或两条以上，有时见其与瘤体逐渐分开，三角形影由大变小，分成两个小三角形;(3)水平裂和斜裂胸处表现为曲线影。据Takashima等[19]研究指出，胸膜凹陷征常见于腺癌和细支气管肺泡癌(63.3%～78.6%)，周围型肺癌中的发生率约为20%～75%，但胸膜凹陷征不能排除良性的结节;有部分的良性结节(27%)可见到胸膜凹陷征。炎性渗出及纤维组织牵拉是导致其发生的病理基础。陈广等[20]研究报道，胸膜凹陷相关结节切迹对恶性胸膜凹陷有高度特异性，在鉴别良恶性胸膜凹陷征差异中有统计学意义。

　　3 动态增强及灌注成像对肺结节良恶性的鉴别诊断

　　广 东 医 学 院 学 报 2010年第28卷 用形态学特征鉴别结节的良恶性是不易判断的，但采用CT动态增强扫描有助于解决此问题[2122]。结节的强化程度是由细胞外间隙的大小、血管的数量和质量决定的，这些方面的良恶性病变在一定程度上存在很大差异。Swensen等[23]以动态增强扫描将结节分成恶性组和良性组，恶性组为恶性肿瘤，良性组为除恶性肿瘤外的结节，包括良性肿瘤、炎性结节及肺囊肿等。虽然他们所用的序列不相同，但都共同认为恶性肿瘤强化明显高于良性组，以强化值20HU为域值可有效鉴别良恶性结节。Swensen等还发现恶性结节增强，则其CT值增加25～56HU，平均为(40±10)HU。张敏鸣等[24]运用短期快速的同层动态增强扫描对肺结节进行定量研究，认为：虽然恶性结节与炎性结节在净增强值、S/A及灌注值上无法鉴别，但它们都具有不同的TDC。恶性结节通常在对比剂出现在胸主动脉时即有一个中等增强，并逐渐达到峰值，然后保持在一个稳定水平。炎性结节在注射对比剂后出现一个快速地升高，曲线到达峰值后即开始下降，然后又有一定地升高。同时通过分析80例孤立性肺结节的TDC，张敏鸣等认为TDC反映了SPN中对比剂的动力学特性，间接表现了两者的组织血供、细胞外液容积以及对比剂扩散特性的差异。根据丁毅等[25]提出的以SPN的强化程度、S/A比值及BV值作为诊断标准，SPN强化值&>20HU，S/A≥10%及BV值≥4mL/100 g时应考虑为恶性结节，反之则先考虑为良性结节;但恶性结节与炎性结节的鉴别诊断需结合TDC形态。肺结节CT动态增强扫描及灌注成像可反映结节血供的情况，恶性结节血供明显高于良性结节，强化明显高于良性结节。但是，因为对比剂显像特点是依赖于血液的运输，因此，对于血供不丰富的肿瘤，CT动态增强及灌注成像都可能出现假阴性;对于血供丰富的炎性结节及良性肿瘤，可能出现假阳性。

　　4 64层螺旋CT扫描图像后处理技术对结节良恶性的鉴别诊断

　　64层螺旋CT将速度、分辨率和体轴覆盖面统一起来，使一次屏息下较大范围的薄层高分辨率扫描得以实现，为肺部小病灶的发现及诊断提供了极其有用的手段，并容易做到薄切层、窄重建的原则，重建出的图像无失真和变形，各个方向多平面重组(MPR)图像质量与轴位相同，实现了各向同性成像，可以从不同方向清晰显示结节变化。有学者研究认为：MPR和传统轴位重建检测5 mm以下结节时，效果明显不及最大密度投影(MIP)，因为MIP对周围型小腺癌内空气支气管征的观察更直观、完整[26]。陈广等[27]通过研究证实横断面薄层扫描对支气管血管集束征、棘突、分叶征和毛刺征的显示率均低于MPR。

　　螺旋CT表面遮盖法成像(SSD)及容积再现(VR)技术能够立体显示结节，观察边缘特征。恶性结节有分叶、短毛刺。炎性假瘤边缘多不规则，外表不光滑，有长毛刺。肺结核球三维图像表现不一，瘤体形态多样，表面光滑或不光滑，毛刺长短不等。螺旋CT三维图像立体感直观性强，可以从不同角度、不同轴位观察。三维图像最大的缺点是不能显示结节内部的密度，因孤立性结节的内部密度是诊断结节性质的关键因素之一，所以不能单独使用，只有与二维图像结合才能有助于诊断。另外测定和随访结节的生长率也是当前评估结节良恶性的一个重要和有效的步骤。2a的生长期较为稳定是良性病变的可靠指标，但对毛玻璃样结节及细支气管肺泡癌的诊断仍未有充足的依据[28]，对评估小于1cm的小结节就更加困难了。为了解决这些问题，有学者提议利用容积测量取代直径测量来评估结节的增长率，64层螺旋CT的三维重建及容积再现技术就能取得很好的诊断效果[2931]。

　　5 展望

　　肺结节作为当前研究的重点和热点，许多学者依托新的技术和设备提出了许多新的研究方法。然而，对各种方法的评价目前仍是莫衷一是。正电子发射型计算机断层显像PETCT诊断孤立性肺结节的灵敏度和对单发结节的阴性预测值较高，但其特异性较低，特别是对直径小于5mm的小结节的灵敏度不高，且价格昂贵。核磁共振成像(MRI)有它的优势，然而检查程序繁琐而且价格不菲也限制了它的应用。普通CT适于大面积普查，缺点是敏感性不高，不过随着多层螺旋CT的出现为小结节的早期诊断带来了新的希望。多层螺旋CT相对于PET和MRI检查较快捷，后处理技术、多平面重建成像技术和容积再现技术可提高小结节的检出率和特异性。随着技术的进一步发展和检查经验的积累，64层螺旋CT会成为诊断肺结节的首选方法。

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