帕金森病立体定向丘脑腹外侧核射频毁损手术疗效分析

　　　　作者：曾凡俊，夏勋，邢学民，匡永勤，陈林，贺伟琪，杨涛，林龙

【摘要】 　　目的 探讨影响帕金森病立体定向丘脑腹外侧核射频毁损手术的疗效因素。方法 分析２０多年来我院采用立体定向手术治疗帕金森病的影像学改变及影响疗效的因素。结果 本组病例症状完全控制９５０例（７４．２１％），症状控制伴有肢体麻木、发音、情感、智能障碍２７０例（２１．０９％）。无效５０例（３．９％），恶化１０例（０．７８％）。结论 ＣＴ及ＭＲＩ靶点定位法与脑室造影定位法无显著差异，而靶点定位、毁损范围与手术疗效及并发症密切相关。

【关键词】 帕金森病 立体定向外科 丘脑毁损术

　　Curative Effect Analysis of Stereotatic Posterventral Lateral Radiofrequency Thalamotomy in Treating Patients with Parkinsons Disease

　　Zeng Fanjun，Xia Xun，Xing Xuemin，Kuang Yongqin，Cheng Lin，He Weiqi，Yang Tao，Lin Long，Chengdu Military General Hospital，Chengdu，Sichuan Province 610083

　　Abstract Objective To discuss the factors related to the curative effect of stereotatic posterventral lateral radiofrenquency thalamotomy in treating patients with Parkinsons disease(PD).Methods An analysis was made to the images of the patients treated by stereotatic surgery in the past 20 years and the factors related to the curative effect.Results Out of the 1280 cases in the study，950 cases(74.21%)showed total control of symptoms，270 cases(21.09%)had certain control of symptoms but still with limb numbness，dysphonia，affective disorder and intelligence impairment;50 cases(3.9%)were of no effect，and 10 cases(0.78%)were deteriorated.Conclusions There exists no significant difference between CT or MRI localization and ventriculography localization while the target localization and the size of lesion are closely related to the curative effect and the occurrence of complicatins.

　　KEYWORDS Parkinsons disease　　 stereotatic surgery　　 thalamotomy

　　帕金森病（ＰＤ）是中老年人中枢神经系统常见病，呈进行性发展，临床以药物治疗为主。我院于１９８１年开始，应用立体定向丘脑腹外侧核射频毁损手术治疗ＰＤ ２１８０侧，其中１２８０例术后获ＣＴ或ＭＲＩ随访，本文结合临床对靶点定位、毁损范围等进行分折讨论，旨探讨影响手术疗效的相关因素。

　　１ 资料和方法

　　１.１ 一般资料 男性１０２０例，女性２６０例，平均年龄５１．２（３１～７２）岁。按Ｈｏｅｈｕ和Ｙɑｈｒ分级：Ⅰ级２５０侧，Ⅱ级５２０侧，Ⅲ级３４０侧，Ⅳ级１４０侧，Ⅴ级３０侧。

　　１.２ 方法 (1)脑室造影靶点定位（１９８１～１９９０年）３２０侧。应用ＦＹ８０－Ⅱ型立体定向仪行脑室造影定位靶点。丘脑腹外侧核的位置为：室间孔后缘至松果体连线中点的后方２ｍｍ（或室间孔后绿向后１２～１３ｍｍ），正位像上位于第三脑上，中１／３交界水平，距中线１３～１６ｍｍ（乘以放大系数）。如以前、后连合为标志点，其位置为前联合后９ｍｍ或前后连合线中点上方３～５ｍｍ，正位像，第三脑室上、中１／３交界水平，距中线１４～１６ｍｍ（乘以放大系数。）(2)ＣＴ定位靶点（１９９１～２００５年）９６０侧。按照我们没计的ＣＴ（或ＭＲＩ）扫描［１］，扫描基线与ＯＭ呈向前开放的１０°夹角，扫描基架０°行层厚３ｍｍ薄层扫描，扫描层面包括毁损灶上、下端。选择毁损灶最大层用特制Ｌｅｋｓｅｌｌ计算尺分别测量下列数据：室间孔后缘→大脑大静脉池中点长度（ＦＭ－ＧＣＶＣ），毁损灶直径：毁损灶中心至ＦＭ－ＧＣＶＣ线（Ｔ－Ｍ中线）的距离，毁损灶中心至室间孔后绿距离（Ｔ－ＦＭ）。(3)疗效评价标准：显效：症状完全控制，无并发症，恢复工作或能独立生活。有效：症状减轻或完全控制，有肢体麻木、失眠、发音、情感、智能障碍等并发症。无效：症状未控制或术后近期复发。恶化：症状加重。

　　２ 结果

　　２.１ 随访时间 ６～３７个月，平均２２个月。随访结果：显效９５０例（７４、２４％），有效２７０例（２１、１％），无效５０例（３、９％），恶化１０例（０、７６％）。

　　２.２ 靶点定位方法与疗效 见表１。

　　表１ ＣＴ定位、脑室造影定位与疗效（略）

　　无效组５０例，其中脑室造影定位的１０例ＣＴ显示，第一次丘脑毁损术放置的银夹在苍白球内侧，其余４０例在ＣＴ或ＭＲＩ图像上均未发现低密度或异常信号的毁损灶。恶化组１０例毁损灶位于ＦＭ后１７ｍｍ，中线旁１８ｍｍ，范围５ｍｍ×１０ｍｍ×１２ｍｍ，在ＡＣ－ＰＣ线以下层面尚见毁损灶。

　　２.３ 不同疗效组ＦＭ－ＧＣＶＣ间距、Ｔ－ＭＬ、ＦＦＭ、毁损灶直径 见表２ 。

　　表２ 各组ＦＭ－ＧＣＶＣ间距、ＴＦＭ、毁损灶直径（略）

　　各组间比较Ｐ＜０．０５

　　２.４ 主要并发症种类及表现 见表３。

　　表３ 不同组别主要并发症种类及表现（略）

　　各组间比较P均＜０．０５

　　３ 讨论
　　
　　ＰＤ是中老年人中枢神经系统常见疾病，呈进行性发展。主要症状为肢体震颤、肌强直、运动徐缓、构音障碍等。本组研究发现无效的５０例，经随访ＣＴ及ＭＲＩ显示毁损灶在苍白球内侧，术后肢体震颤，肌强直均未缓解。提示单纯苍白球毁损对控制ＰＤ症状效果不理想。我们的大宗（２１８０例）病例的实践证明。毁损丘脑腹外侧核不仅能控制震颤，且可使肌强直缓解，是治疗ＰＤ的理想靶点。其治疗效果是基于阻断了下述两个神经通路。（1）苍白球导出系：由苍白球内侧核，经豆状襻和豆状核束（Ｆｏｒｅｌ区）到达ＶＬ的前下部（即Ｈɑｓｓｌｅｒ的腹上缘前核Ｖｅｎｔｒｏ－ｏｒɑｌｉｓ ɑｎｔｅｒｉｏｒ，ＶＯＡ），再到大脑皮质，特别是６区、阻断这一通路，对解除肌强直起作用。（2）对侧小脑，主要经结合臂、丘脑臂、到达ＶＬ的后部（即Ｈɑｓｓｌｅｒ腹后核Ｖｅｎｔｒｏ－ｏｒɑｌｉｓ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ，ＶＯＰ），然后到达大脑皮质４区。阻断这一通路，对解除震颤起作用［２］。最近临床研究进一步证实毁损丘脑腹外侧核确能彻底消除ＰＤ病人的震颤［３］。我们认为以震颤为主的ＰＤ以毁损丘脑腹外侧核为好。
　　
　　本组１２８０例，其中９６０例应用ＣＴ直接定位靶点，３２０例应用脑室造影定位靶点。经χ检验两组疗效差别无显著意义（Ｐ＞０．１０）。说明采用ＣＴ或ＭＲＩ定位完全可以取代传统的脑室造影定位法。既可提高解剖定位精确度，达到准确的定位靶点，又可减少创伤，缩短手术时间。当然如采用微电极细胞电生理记录技术从细胞水平毁损靶点进行确认，以克服解剖学上的个体差异［６］，则疗效更佳。
　　
　　毁损程度足够，毁损范围适中是提高手术疗效，减少并发症的重要措施。本组大宗病例表明，温度在７０～７５℃之问，时间６０ｓ×２，既可确切毁损靶点，又避免热辐射对周围组织的损害，减少术后反应。有学者认为６ｍｍ×６ｍｍ×９ｍｍ的毁损范围较为理想［５，６］。但本组显效组、有效组、无效组、恶化组、毁损范围分别为３．１３ｍｍ±１．１４ｍｍ、６．６３ｍｍ±３．１５ｍｍ、６．６９ｍｍ±３．１２ｍｍ、６．７２ｍｍ±３．０９ｍｍ （Ｐ＜０．０５），其并发症发生率也载然不同，（Ｐ＜０．０５），提示毁损范围过大是导致术后并发症的原因之一。我们认为毁损范围在５ｍｍ以下，才能避免并发症的发生，这与新近国内资料相一致［５，７］。此外，本组恶化组术后出现对侧上肢扑翼样大幅度扇动及扭动和发音功能障碍，可能是Ｚ轴过度，损伤丘脑底核（Ｌｕｙｓｂ０ｄｙ）所致，应引起术中注意。

参考文献

　　［１］ 袁树斌．ＣＴ直接定位丘脑腹外侧核和苍白球破坏治疗锥体外系疾病门初步探讨［J］．中华神经外科杂志，１９９３，９（５）：２９１．

　　［２］ 陈公白主编．神经系统疾病基础与临床［Ｍ］．第１版．上海，上海科技出版社，１９８９.４４２.

　　［３］ 王中诚．帕金森病的外科治疗现状和未来［J］．中华神经外科杂志２００２，８（１）:１．

　　［４］ Ｏｉｅｇ Ｋ．ｅｔ ɑｌ．Ｍｉｃｒｏｅｌｅｃｔｒｏｄｅｇｕｉｄｅ ｐｏｓｔｅｒｖｅｎｔｒɑｌ ｍｅｄｉɑｌ ｒɑｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｐɑｌｌｉｄｏｔｏｍｙ ｆｏｒ Ｐɑｒｋｉｎｓｏｎ＇ｓ ｄｉｓｅɑｓｅ．J Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ．１９９７，８７:５２．

　　［５］ 闫志均．立体定向射频颅内靶点毁损治疗现帕金森病［J］．中国微侵袭神经外科杂志.２００３，８（１１）：５１２．

　　［６］ 郭效东．分期立体定向双侧多靶点毁损术治疗帕金森病［J］．立体定向和功能神经外科杂志２００４，１７（３）：１２９．

　　［７］ 谢 燕．苍白球毁损和丘脑毁损术对帕金森病人发音影响［J］．中国微侵袭神经外科杂志.２００８，１３（２）．