输尿管镜下尿道会师术在尿道损伤中的应用体会

　　 作者：周斌，范正科，罗洪波，杨敏，龚亚军，陈国，罗余晏

【摘要】 　　目的 探讨输尿管镜下尿道会师术在尿道损伤中的应用价值及疗效。方法 对尿道损伤患者21例采用输尿管镜下置入导尿管行尿道会师术。结果 21例尿道损伤患者手术均一次成功，术后14例排尿通畅，不需尿道扩张，7例尿道狭窄，行尿道扩张1～6个月。随访3～12个月，均排尿通畅，无性功能障碍。结论 采用输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤创伤小，疗效满意，值得临床推广。

【关键词】 尿道损伤 输尿管镜 尿道会师术

　　我院2002年9月至2008年12月采用输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤21例，效果满意。现报告如下。
　　
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组21例，均为男性；年龄16～67岁，平均41.5岁。致伤原因:交通事故伤15例，骑跨伤2例，其中尿道球部不完全断裂1例，完全断裂1例；尿道膜部不完全断裂7例，完全断裂8例。医源性损伤4例，均为后尿道挫伤及假道形成，其中带钢丝导管留置尿管时损伤后尿道2例，尿道探子行尿道扩张时损伤后尿道1例，插导尿管时未到膀胱而气囊注水，导致后尿道挫伤和出血1例。伴骨盆骨折11例，阴囊和会阴血肿9例，休克5例。伤后患者均伴有会阴疼痛、下腹胀、排尿困难、尿道出血等。受伤时间2～24小时。入院时均不能自行排尿，诊断性导尿术失败。

　　1.2 治疗方法 先行处理休克、外伤及止血抗感染，均急诊在硬膜外麻醉下行输尿管镜下尿道会师术。取截石位，骨盆骨折移位明显者仰卧位两腿分开，用德国WOLF F8/9.8输尿管镜先作尿道检查，寻找到尿道断端近端，插入斑马导丝。输尿管镜沿斑马导丝越过尿道断端进入膀胱，探察膀胱无破裂，留置斑马导丝，退出输尿管镜，将尿道外段斑马导丝穿入22号三腔气囊尿管(顶端用10号针头刺孔)，尿管沿导丝推入膀胱。气囊注水30ml抽出导丝，连接引流袋，向外适当牵拉导尿管，利于断端对拢吻合。术后常规留置导尿管4～6周。
　　
　　如果寻找尿道断端困难，可增加水泵压力，必要时肛诊托起前列腺部或静脉注射美蓝，便于寻找。如仍找不到尿道近端断端，可于耻骨上膀胱穿刺，输尿管镜经穿刺套管进入膀胱，找到尿道内口，经输尿管镜由内口向尿道插入斑马导丝，输尿管镜再经尿道外口进到尿道断端寻找导丝，抓钳拉出导丝，沿导丝将尿管推入膀胱，耻骨上留置膀胱造瘘管。

　　2 结果
　　
　　本组21例手术均一次成功，手术时间15～60分钟，平均35.5分钟。术后尿道出血6例，增加尿管牵拉张力后好转。术后4～6周拔除三腔气囊尿管。术后1周视排尿情况决定是否行尿道扩张，其中7例扩张1～6个月。随访3～12个月，均排尿通畅，无性功能障碍。

　　3 讨论
　　
　　尿道损伤是泌尿外科常见急症，早期进行及时正确的处理，对减少创伤、提高疗效、减少并发症有重要的意义。采用尿道吻合或尿道会师等术式，虽早期修复尿道损伤，恢复尿道连续完整性，清除血肿，缓解尿外渗，但手术具有创伤性，加重了病人创伤，增加了术后并发症。
　　
　　随着泌尿外科腔内技术的发展，通过急诊腔镜恢复尿道损伤的尿道连续性的治疗方法，已取得较好的疗效［1］。我们采用输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤充分利用了腔镜微创技术，操作简单，损伤小，手术时间短，痛苦少，住院时间短，可达到恢复尿道连续性及引流尿液，符合治疗尿道损伤原则。输尿管镜比尿道膀胱镜更细，更容易进入尿道近侧断端，输尿管镜沿斑马导丝进入更安全准确。输尿管镜进入膀胱后，可探察膀胱内情况，又可对断端尿道起扩张作用，利于三腔气囊尿管顺利推入膀胱。输尿管镜进入到断端创面，用生理盐水冲洗，清除淤血、尿液，不仅很少加重出血或盆腔组织损伤，还可减少感染机会，利于膀胱下降，缩短尿道断端距离，减轻对支配阴茎勃起血管和神经的损伤和压迫，减少性功能障碍的发生。如寻找尿道断端近端困难，应果断改为上述耻骨上穿刺会师法，避免灌注液过多外渗吸收。沿斑马导丝推入尿管，既准确，又不会损伤尿道断端。
　　　
　　医源性尿道损伤为医务人员在进行医疗操作时造成，一旦发现尿道损伤，应立即停止原操作，用输尿管镜下留置尿管处理，方法简单，能避免进一步损伤。本组4例医源性尿道损伤原因如下:（1）导尿管内加入钢线，增加导尿管的硬度，插尿管时钢线穿出导尿管，导致后尿道出血和假道形成，本组有2例由此造成； （2）尿道探子行尿道扩张时损伤后尿道，导致出血和假道形成，本组有1例由此造成；（3）插导尿管时尿管未到膀胱而气囊注水，导致后尿道挫伤和出血，本组有1例由此造成。本组4例医源性尿道损伤均采用输尿管镜下留置尿管，疗效满意，镜下均证实后尿道壁挫伤并有假道、出血。
　　
　　我们认为，术中寻找到近端尿道断端是手术成功的关键，困难时不要盲目进镜，操作应轻柔，无论在膀胱镜直视下通过尿道断裂处，还是向近端尿道插入斑马导丝，均不盲目及暴力操作，以免加重损伤，操作不成功则及时改其他手术方式。冲洗液冲洗压力及速度要适当，以视野清晰为度，防止冲洗液过多进入创面加重外渗。插入导尿管后要观察导尿管引流情况，并用生理盐水反复冲洗，了解是否通畅，确认导尿管进入膀胱后再气囊注水，应选用管径较粗的三腔气囊导尿管，有利于术后膀胱连续冲洗及引流，有效降低术后尿道狭窄的发生。
　　
　　在手术过程中我们感觉到输尿管镜下尿道会师术有下列优点:（1）输尿管镜较膀胱镜细小，对尿道造成医源性损伤较小；（2）尿道管腔与输尿管镜之间腔隙较大，有利于积血块和冲洗液流出，手术视野较清晰，便于组织结构辨认；（3）输尿管镜的管腔较细，术中冲洗液量相对较少，积血块和冲洗液又容易流出，不易加重液体外渗；（4）即便置管失败也可以即刻改开放手术，不影响手术效果。
　　
　　通过对21例尿道损伤患者输尿管镜下行尿道会师术，7例短期行尿道扩张，全部病例随访3～12月，无尿道狭窄、尿失禁、性功能障碍等，我们认为本术式具有创伤小、可达解剖复位、并发症少、操作简便、康复快等优点，值得临床推广应用。

参考文献