【关键词】 拜新同 依那普利 顽固性高血压
Abstract Objective To observe the clinical curative effect of adalat combined with enalapril in treating senile patients with intractable hypertension.Methods 30-60 mg of adalat， once a day， and 5-10 mg of enalapril， twice a day were administrated to 60 senile cases with intractable hypertension; self contrast comparison of the blood pressure before and after treatment was made 8 weeks after treatment.Results The total effective rate was 76.67% 4 weeks after treatment and 91.67% 8 weeks after treatment.Conclusions Adalat combined with enalapril is of good curative effect in treating senile patients with intractable hypertension.
KEYWORDS adalat enalapril intractable hypertension
顽固性高血压是指凡服全剂量的三种或三种以上不同作用机制（必须包括利尿剂）的降压药物，血压仍≥140/90mmHg；老年单纯收缩性高血压患者，如果经过足够剂量三种抗高血压药物治疗后，其收缩压仍未降到160mmHg以下［1］。近年来，对老年顽固性高血压患者首选钙离子拮抗剂或/和利尿剂与其它药物联合治疗。我们从2005年1月至2008年1月采用拜新同（德国拜耳医药保健股份公司）联合依那普利片（扬子江药业集团江苏制药股份有限公司）治疗老年顽固性高血压60例，经随访8周有效率91.67%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 60例患者，男性32例，女性28例;年龄60～80岁;病程2～20年;合并冠心病20例，2型糖尿病18例，血脂异常症15例，扩张型心肌病4例，脑梗死1例。
1.2 试验标准 血压等级评定参照2005年中国高血压防治指南标准［2］。纳入标准：（1）年龄≥60岁且≤80岁；（2）经至少三种不同作用机制（其中包括利尿剂）其它降压药物治疗，血压仍未达标的高血压2级、3 级患者。排除标准：（1）年龄&>80岁，或&<60岁；（2）继发性高血压；（3）高钾血症；（4）双侧肾动脉狭窄；（5）严重肝功能障碍，肾功能障碍（血肌酐&>3mg/dl）；（6）对钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂药物过敏患者。
1.3 血压及无创动态血压数据 入选患者治疗前3次非同日血压平均数为治疗前血压，治疗后4周、8周测量3次非同日血压均值为治疗后4周、8周的血压。无创动态血压均采用Meditech Ltd.公司.serial NO.99/042156型无创动态血压所测24h SBP、24h DBP、d SBP、d DBP、n SBP、n DBP为治疗前、治疗后4周、8周血压值。
1.4 方法
1.4.1 治疗方法 经筛选符合纳入标准者停用其它降压药1周后给予拜新同30mg 1次/d，依那普利片5mg 2次/d，治疗4周，血压达标者维持原剂量；未达标者拜新同60mg 1次/d或/和依那普利10mg 2次/d，伴血脂异常及糖尿病等给予相应调脂、降血糖治疗。
1.4.2 观察指标及随访 临床症状：头晕、头痛、咳嗽、耳鸣、胸闷、气促等症状；体征：皮疹、血压、下肢水肿等。治疗前查肝功、肾功、血脂、血糖、电解质、心电图，治疗后4周、8周复查上述指标。
1.4.3 疗效判断标准 显效：比原血压收缩压下降≥30mmHg，舒张压下降≥20mmHg或降至正常。有效：比原血压收缩压下降&<30mmHg，舒张压下降未达10mmHg但降至正常或下降10-19mmHg。无效：血压无下降或舒张压下降&<10mmHg。
1.5 统计学处理 计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用自身对照t检验，有效率比较采用χ2检验，P&<0.05为差异有显著意义，P&<0.001为差异有非常显著意义。
2 结果
2.1 降压治疗效果 治疗4周后，降压总有效率76.67%、8周后总有效率达91.67%。治疗8周后血压控制在基本正常范围，见表1。
表1 降压治疗效果（略）
2.2 不良反应 2例出现刺激性干咳，经服药能耐受；1例出现头痛；1例出现踝关节水肿（发生药物增量时，减量消失）均未停用。
2.3 治疗前后肝功、电解质、血脂、血糖、无显著变化。肾功能较治疗前明显改善。
3 讨论
顽固性高血压在60岁以上患者多见［3］，这类患者常合并有糖尿病、血脂异常、吸烟、过度饮酒、肥胖等心血管疾病危险因素，在此基础上大动脉发生粥样硬化、大动脉顺应性降低及弹性减弱，使血管壁纤维增殖，从而使血压升高［4］。这类患者发生心衰、心肌梗死、脑卒中和肾功能衰竭并发症危险性明显增高。syst-Eur，syst-China临床试验证明，降压治疗可降低这类患者心血管疾病并发症尤其是脑卒中的发生率。拜新同属于1，4二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB），降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩藕连，降低阻力血管的收缩反应。还能减轻血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）和α1肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收［5］。依那普利片属于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。在长期抗高血压药物治疗中使用RAS抑制剂可有效逆转左心室肥厚、预防充血性心力衰竭、减少新发糖尿病及白蛋白尿，从而达到全面保护靶器官、改善临床预后的目的。血管紧张素转换酶抑制剂与钙离子拮抗剂联用，既可抑制后者对RAS的激活作用，又显著降低外周血管阻力，给肾脏带来额外益处，JNC7提出，如果血压≥160/100mmHg，就应联合两种以上药物治疗，ACEI与CCB通过不同作用机制扩张血管，CCB的利钠作用与ACEI互补，CCB主要直接作用于冠状动脉平滑肌，ACEI则对动脉壁有特异性的抗增生作用;CCB使心肌舒张，可增加舒张期的心肌充盈量，ACEI则逆转不良的心肌重构，预防充血性心力衰竭;CCB主要扩张肾入球小动脉，而ACEI主要扩张出球小动脉。此外，CCB可增强组织纤溶酶原激活物(t-PA)的活性，ACEI则通过降低血浆纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)的水平，从而改善纤溶平衡。因此，ACEI与CCB联合治疗不仅可协同降压，而且对冠状动脉、心脏和肾脏具有互补作用，对纤溶功能也有积极的作用，在提高疗效的同时，还可减少不良反应，如ACEI可减轻CCB引起的外周水肿，从而提高患者对治疗的耐受两者联用比单一用药能更好地减轻高血压对早期肾脏损害，给患者带来益处。随访8周，肾功能明显改善，P&<0.01差异有显著意义。
老年顽固性高血压，多数有头晕、头痛，与老年血压异常、血压波动大有关。还有表现头晕、耳鸣、眼花、失眠、胸闷、气促等症。急症时，可表现剧烈头痛、恶心、呕吐、视力模糊、神智障碍等。治疗首先是非药物治疗，包括健康教育、建立信心、纠正不良生活习惯、戒烟、限盐、减少酒精摄入、减轻体重、增加适当体育锻炼、高纤维低脂饮食、减轻精神压力、保持心理平衡。药物治疗:由于老年人存在压力感受器敏感性减退、动脉弹性差特点，血压变异较大，尤其清晨是一天中血压变异最显著的时段，所以在有效降压的同时，还需兼顾患者群特点，做到24小时持久、平稳降压，减少血压变异度，控制清晨血压。同时2007年《欧洲高血压指南》建议，最好选择每日服用一次、降压作用维持24小时药物，平稳降压能减少血压的变异程度，更好地保护靶器官。拜新同是一种作用较长的钙离子拮抗剂，血浆药物浓度水平能保持稳定达24小时以上，T/P比率接近100%，为最显著特点，因此降压更持久、控制血压更平稳。
我国2002年的调查数据显示，60岁以上老年人高血压患病率高达49.1%。然而，患者的治疗率和血压控制率却仅24.7%和6.1%。我国已成为世界上受高血压危害最严重的国家之一，老年人则是需要重点防治的高危人群。我们采用拜新同联合依那普利片治疗老年顽固性高血压60例，随访8周，不但血压较治疗前得到很好控制（P&<0.01），而且肾功能明显改善，（P&<0.01），血脂、血糖、电解质、肝功、心电图无变化。说明选用长效钙离子拮抗剂（拜新同）联合ACEI（依那普利）治疗老年顽固性高血压有效，安全。
参考文献
［１］ Chobauian. AV， Bakris GL. The Seventh Report of the Joint National Committee on the Detection， Evaluation，and Treatment of Hing Blood Pressure:the JNC7 report［J］.JAMA，2003，289;2560～2572.
［2］ 中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南标准（2005年修订版）［J］. Chin J Hypertens，2005，13(Supp 1):1～53.
［3］ 罗 俊，侯良平综述，燕纯伯审校.顽固性高血压的评估和治疗［J］.心血管病学进展，2008，29(4):535.
［4］ 胡大一，马长生主编，心脏病学实践2002-规范性治疗［M］.北京：人民卫生出版社出版，2002.284.
［5］ 陆再英，钟南山主编.内科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社出版，2008.259.