作者：魏平波，陈浩，杜涛，罗乐，江逍
【摘要】 目的 分析绵竹地区5.12地震伤早期急救中存在的问题，探讨处理重大灾难发生后急诊急救的新模式。方法 回顾性分析我科在5.12～5.13地震发生后24小时的极早期伤病员的救治情况，并与我院震前同类疾病死亡率作比较。结果 5.12地震极早期同类型伤员死亡率明显增高。结论 建立有效的灾难急救体系，合理分配医疗资源可能是早期急救中降低死亡率的有效方法。
【关键词】 5.12地震 灾难 急诊救治
ABSTRACT Objective To analyze the problems in the early emergency treatment in 5.12 Earthquake in Mianzhu so as to explore the new model of emergency treatment in great disaster. Methods A retrospective analysis was made to the emergency treatment in our department in the first 24 hours after 5.12 Earthquake， and a comparison of death rates of the same disease before and after the quake was made as well. Results The death rate of the same disease after the quake was much higher than that before the quake. Conclusions To set up effective disaster rescue system with reasonable distribution of medical resources would be effective to decrease the death rate in the early emergency treatment.
KEYWORDS 5.12 Earthquake disaster emergency treatment
绵竹地区是5.12地震极重灾区之一，根据绵竹抗震救灾指挥部数据显示，截至2008年6月19日，死亡11117人，伤38000人，失踪258人，我院作为绵竹地区的医疗救治中心，在地震时设备，房屋受损严重，在地震的极早期(24小时内)，大量伤员涌入医院，医院资源严重匮乏，抢救能力大部分丧失。本文回顾性分析了我科在灾难早期对715例伤员的急诊救治情况，分析其中存在的问题，为今后在类似灾难发生时选择行之有效的抢救方法提供思路。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科作为我院重要的急救科室之一，在5.12地震极早期(24小时内)共救治伤员715人次，年龄5～86岁，平均年龄37.8岁，男∶女约为11∶1，死亡患者和非死亡患者经统计学处理，在年龄和性别方面无统计学差异(P＜0.05)；(数据说明：5.12下午我科按1名医生配2～3名护士为一组进行院内分区救治，根据各组回报资料得出上述数据，因场面极其混乱，以及存在回忆性偏倚，经多次反复统计，误差率为3％～5％)。
1.2 早期救治方法及转归 震后由于全面停水停电，手术室成为危房，手术能力丧失，对伤员的救治方法主要为：骨折的手法复位，固定；开放性骨折伤口的包扎；皮肤裂口清创缝合，建立静脉通道对失血患者进行扩容，补液等；危重患者尽力组织和鼓励其自动转院。715例患者在24小时内转院127例，其中我科组织37例，其余90例为自行转院。见表1，截至5月13日14：30未转院患者宣布死亡54人。而我院截止5月13日14：30院内共搜集尸体187具，不包括已由家属自行搬走的尸体，按此概率初步估算，我院在伤后24小时内，初步救治患者应高于3000人次。
表1 715例地震伤员类别与救治结果（略）
注：各类单病种伤员均不包括合并伤，合并伤伤员包括所有的不同部位的合并伤，转院者未统计其死亡率，24小时后死亡率未计算在内
1.3 地震伤与非地震伤死亡率比较 将我院2007年上述各种类型的单病种伤员为震前伤组，与同类地震伤的死亡率进行比较分别计算其死亡率，结果见表2。
表2 地震伤与非地震伤死亡率比较（略）
由表1可以看出，地震伤早期救治死亡率仍高，5.12地震伤死亡率排序为颅脑损伤＞腹部闭合伤＞四肢骨折＞骨盆、脊柱骨折(其中胸腔损伤病历较少，抽样误差大，P＞0.05，故未统计在内)；有合并伤者死亡率明显高于无合并伤者死亡率，P＜0.01。地震伤早期数量多少按受伤情况分类：四肢骨折＞骨盆、脊柱骨折＞颅脑损伤＞腹部闭合伤。
表2可以看出，虽经过早期的初步救治，但各类单病种地震伤患者死亡率与我院震前同类型伤死亡率有统计学上差异(P＜0.05)。
2 讨论
总结本次地震伤的特点不难看出，本次地震伤中受伤最多的类型为四肢骨折，骨盆及脊柱骨折，而早期死亡率最高的则为颅脑损伤和腹部闭合性损伤。根据临床经验判断，在极早期地震伤的患者中，需手术治疗的患者高达80％～90％，而需要急诊手术治疗者高达35％～40％，可以说震后未得到及时有效的手术治疗是地震伤后极早期大批患者死亡的主要原因。我院对大批患者均施行初步救治，但死亡率仍高，与灾前有统计学差异，分析其原因有以下几点：(1)灾后大批患者涌入灾区一线医院，加上医院本身受损，导致手术、输血等急救措施丧失；(2)在极早期大批伤员导致灾区周边医院医疗资源严重短缺(如成德绵一带有手术条件的医院在5.12下午数小时内完全饱和，无条件及时转院获得有效救治，让伤员丧失了宝贵的抢救时机，如四肢骨折在平时死亡率趋近于零，但在地震后死亡率却明显增加。
分析上述资料我们不难发现，当大的灾难突然来临的时候，灾难救援存在的问题是多方面的，而灾难早期的救治对于灾区一线医院来讲其学术内涵和操作环境远非常规“急诊”所能概括［１］。秦银河［２］于2003年提出了关于建立我国灾难医疗系统的设想，指出了建立全国性平民一体的国家灾难医疗系统的建议，由于灾难中生还者大部分是在灾后24小时内获救治者，灾难现场或当地的医疗机构通常是在第一时间内提供紧急医疗服务，其他的医疗系统往往在第一时间到达，建立国家灾难医疗系统的目的就是在灾难和紧急事件期间及时补充地方医疗资源以及促进以社区为基础的灾难医疗服务系统的发展［3］。灾难医学(disaster medicine)是近20年来首先在西方发达国家兴起的一门学科，根据不同的灾难特点，进行围灾难期的医学研究，制定各种卫生应急保障方案，搞好各种灾难现场的卫生救护训练，优化卫生组织和完善各种灾难现场的急救预案［３］，并积极运用到实际中去，可能是此次地震中有效降低死亡率，提高伤员存活率的有效方法。结合此次地震伤的流行病学特点，结合本次地震伤救治体会，我们提出以下建议供有关部门参考。(1)建立我国灾难医疗地震伤系统，在围灾难期进行训练并不断强化其应急救援能力，救援队的组成应包括指挥员、搜索、营救、医疗和保障人员组成［4］。(2)地震后，立即启动灾难医疗地震伤救治系统，从非灾区抽调初步能满足一线救援需要的灾难医疗救援队，(DMAT，disaster medicine assistant team尽早到达灾区开展救援工作。(3)根据地震伤流行病学特点及根据早期死亡率最高为颅脑损伤和腹部闭合伤，故24小时内优先抽调以神经外科、普外科为主的医疗队到达灾区，搭建极早期救援手术平台，同时包括检验、输血队伍，以确保手术用血和抢救大量合并有失血性休克的患者。(4)结合地震伤以骨科病员为主的特点，24小时内大量抽调以骨科医师为主的救援组，搭建手术平台，对需要施行急诊骨科手术的患者如四肢毁损伤施行前线手术救治。(5)尽快调遣后勤保障组，提供前线救治组的医疗资源保障，确保手术抢救平台的畅通。(6)由灾区政府组织和提供各种后勤保障，将前线急救处理后以及病情相对较缓，病情较复杂的危重病例及早转向后方有救治条件的医院。(7)灾区医务人员在DMAT进入现场之前对伤员进行初步处理和批量分类［５］：A：绝对急救：该类伤员优先转送；B：紧急急救：需要紧急生命支持；C：优先急救：为防止发生通气或循环障碍，转运前需进行治疗；D：相对急救：该类伤员需立即进行治疗；E：次要急救：外科治疗可退至18小时进行；F：第三位急救：治疗可推迟至18小时后进行；G：无需住院治疗的创伤；H：超限度急救：伤情特重，生存希望小，可仅镇痛治疗，避免无用的治疗抢救而浪费时间和资源。此分类方法较繁琐，操作有一定难度，结合笔者与意大利紧急救援医疗队灾后合作的工作经历，建议按照意大利分类法：①红色：病情十分危重，需作紧急手术处理的伤员，②绿色：需急诊处理，否则会危急生命的伤员，③黄色：需作急诊处理，但无生命危险的伤员，④白色：无需紧急处理的伤员。对于红色类优先转院，而DMAT到达现场后按绿色、黄色进行优先处理，以保证DMAT快速开展工作，进行急救。
参考文献
［１］ 李宗浩主编．现代救援医学［Ｍ］．北京：中国科学技术出版社，1999.6～15．
［２］ 秦银河．关于建立我国灾难医疗系统的设想［J］．中国危重病急诊医学，2003，15(5)：259～261．
［３］ 黎檀实，黄志强．加强我过紧急医疗服务体系应对重大灾难事件的研究［J］．中国危重病急救医学，2003，15：707～709．
［４］ 席梅，侯建盛．国际地震救援行动中的医疗力量配置分析［J］．灾难学，2007，22(4)：138～141．
［５］ 丘茂兴．应重视灾难医学围灾难期的研究［J］．中国危重病急诊医学，2005，17(7)：391～392．