【摘要】 目的 探讨肾损伤的诊断和治疗。方法 报告肾损伤65例，其中闭合性损伤42例（64.6%），开放性损伤5例（7.7%）；合并伤18例（27.7%）。B超检查45例，CT检查12例，IVU检查8例。非手术治疗53例（81.5%），手术治疗12例（18.5%）。结果 B超阳性率86.6%，CT阳性率100%，IVU阳性率69.2%；非手术治愈53例，手术治愈10例。结论 B超检查最便捷，可初步判断肾脏伤情。CT检查准确快速，增强后可观察双肾功能状况，对治疗有重要帮助。其治疗主要取决于肾脏伤情，保守治疗是重要的治疗方法。
【关键词】 肾损伤 B型超声 计算机断层摄影术 保守治疗 手术方法
ABSTRACT Objective To discuss the diagnosis and treatment of renal injury.Methods 65 cases with renal injury were studied:42 cases with closed injury (64.6%)，5 cases with open injury (7.7%) and 18 cases with associated injury (27.7%);ultrasound examinations were made in 45 cases，CT in 12 cases and IVU in 8 cases;non-surgical treatment was given to 53 cases (81.5%) while surgical treatment to 12 cases (18.5).Results The positive rate of ultrasound examination was 86.6%，that of CT was 100% and that of IVU was 69.2%;53 cases treated by non-surgical treatment and 10 cases by surgical treatment recovered.Conclusions Ultrasound examination is simple and fast in primary diagnosis of renal injury while CT is more accurate，especially the contrast-CT，and can show out the renal function，it is of important help for treatment;treatment selection depends on the conditions of renal injury，conservative treatment is an important method.
KEYWORDS renal injury ultrasound CT conservative treatment operation method
我院2000年1月～2008年10月共收治泌尿系统损伤患者300例，其中肾损伤65例，占21.7%，为总结肾损伤的诊断与治疗经验现将相关资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组65例，男性50例，女性15例，年龄18～65岁，平均32.5岁，其中20～45岁者46例。左肾31例，右肾33例，双肾1例。开放性损伤（锐性伤）5例，闭合性损伤42例。肾挫伤29例，肾部分裂伤19例，肾全层裂伤12例，粉碎伤2例，肾蒂伤1例，肾输尿管断裂伤2例。受伤距就诊时间30min～35h，平均7.2h。65例患者中，63例有明显血尿（97%），尿液红细胞&>10个HP，其中肉眼血尿51例（78.5%），均有肾区叩击痛；患侧腰部饱满者21例（32.3%）；有合并伤者18例（27.7%），其中并发腹腔脏器伤9例，肋骨骨折2例，脊柱骨折1例，四肢骨折1例，脑、膀胱及外生殖器（男）等损伤3例，伴休克2例。
1.2 诊断与治疗方法 IVU（静脉尿路造影intravenous urography）检查8例，伤肾不显影2例，显影迟缓3例，检出率62.5%。B超检查45例，明确显示伤情38例，检出率84.5%。CT检查12例，均明确显示伤肾影像特征，检出率为100%。8例具有腹膜刺激征者作腹腔穿刺，6例获阳性结果（为腹腔脏器合并伤）。
本组行非手术治疗者53例（81.5%），行手术治疗者12例（18.5%），其中行肾切除术5例（41.7%），肾修补术4例（33.4%），肾部分切除术2例（16.7%），肾盂输尿管吻合术1例（8.3%）。9例腹部合并伤同时手术治疗。
2 结果
65例平均住院41.4d，63例痊愈，1例死于顽固性休克，1例死于脑合并伤，治愈率为96.9%。随访50例，随访率为76.9%。定期复查尿常规、IVU、B超及血压均正常。
3 讨论
3.1 诊断 肾损伤多为直接或间接暴力或锐器作用所致，但本组有2例为病理性肾损伤。对此，在询问受伤史过程中应加倍注意既往史的询问。
伤后出现血尿是诊断肾损伤的重要依据。通常情况下，血尿的程度可以反映肾损伤的程度。本组97%病例出现血尿（镜下或肉眼血尿）。须注意明显血尿者短期内尿液突然转清的情况，因为此时输尿管内可能有血凝块堵塞。应该警惕血尿程度并非完全与肾损伤程度相吻合，有人提出约40%肾损伤患者无血尿史。
腹腔穿刺是诊断有无腹腔脏器伤的有价值的手段之一，对采用何种手术入路有重要参考意义。我们对钝器伤、伴有较明显程度腹膜炎体征，腹胀较明显的病例8例进行腹腔穿刺，其中6例呈阳性。经腹手术探查证实9例合并腹脏器损伤，1例仅为肾损伤后腹膜外血肿，估计可能为后腹膜血肿通过温氏孔渗入腹腔，或为穿刺针刺入后腹膜所致。
影像学检查对确定肾损伤程度和范围至关重要。CT对肾损伤的定性诊断率达100%，并认为CT优于IVU。本组资料显示，CT能清晰显示伤肾情况，能确定肾血肿、挫伤、裂伤、断裂伤之部位、程度及尿外渗的状态，分辨率高，定性准确，常规采用CT平扫，绝大部分能满足诊断要求，同时能显示整个腹部，及时发现合并伤。我们认为CT诊断肾损伤优于B超，是肾损伤最佳诊断手段。B超对组织分辨力较强，对观察肾损伤的形态、了解腹膜后的改变较为理想，且可动态地从不同平面及角度观察脏器的微细变化，发现腹部合并伤，其最大的优点是无创伤，不受病情限制。但对肾蒂损伤（由于肾周与腹膜后血肿形成）与肾粉碎伤很难区分，需借助血管造影方可确定。由于B超不能判断肾功能，有时可因胃肠道气体干扰，无法充分显示欲查脏器。IVU是肾损伤最常用的诊断方法。但Mendez提出常规尿路造影对肾损伤的诊断率仅为30%～50%，且受患者条件限制。其主要缺点是不能显示轻型损伤，对肾周血肿及合并伤难以发现。
3.2 治疗 肾损伤的治疗应从输血或血浆代用品开始以防止和控制休克。维持血压和尿量可有助于准确地进行检查。目前认为对轻度肾损伤(肾挫伤，轻微肾裂伤)患者行非手术治疗，对重度肾损伤(肾碎裂伤、肾带伤)应当用手术治疗。但对肾裂伤(即中度伤)患者的治疗仍有争论 。本组对轻度肾损伤者行保守治疗，取得满意疗效。对生命体征平稳的有1例肾裂伤患者在行保守治疗5天，血尿进行性加重，出现腹膜刺激征，行手术探查见左肾肿胀，周围积血积液，质脆，多处裂伤无法修补而行肾切除。另31例肾裂伤患者行手术治疗分别作肾切除和肾修补术，均痊愈出院。我们认为对此类肾损伤者行保守治疗时必须严密观察病情的发展，如有下列情况之一时应手术治疗:(1)经积极输血、补液后不能控制休克者或休克被纠正后又出现继发性休克者;(2)血尿继续加重，血常规内红细胞、血红蛋白和红细胞压积逐渐下降者;(3)腰部肿块逐渐增大者;手术应最大限度地保存有功能的肾组织，减少并发症和后遗症。肾脏损伤(尤其是开放性损伤)多合并其他脏器损伤，原则上应先处理危及生命的损伤，再处理其他合并症或肾损伤。对有腹腔脏器损伤者，应积极手术探查，同时处理合并伤 。本组合并伤发生率27.7%，手术切口选经腹切口为宜。便于探查腹内脏器合并伤，而且如行肾切除手术者，术中控制肾蒂较容易，可减少术中失血量。本组有6例病理性肾损伤是在原有肾积水、多囊肾等疾病后再发生的输尿管结石等病，治疗主要是因损伤情况不重采用先保守治疗，待病情稳定后，再手术治疗原发病。