作者：于咏梅 宋岫峰 金艳霞 李亚敏 张德志
【摘要】 目的 探讨小肝细胞癌的CT及MRI表现，提高对小肝癌的诊断水平。 方法 分析29例41个小肝细胞癌在CT平扫、增强后的表现及MRI不同序列、Gd-DTPA增强后的信号特点。 结果 41个小肝癌CT表现为平扫时呈高、等、低密度。三期增强扫描示动脉期明显强化呈高密度，门脉期以低密度为主，有假包膜强化。41个小肝细胞癌中T1加权像表现为低、高、等信号，T2加权像呈高信号为主。增强后动脉期明显强化，门脉期及延迟期以低信号为主。 结论 螺旋CT三期增强扫描可提高小肝癌检出率，而MRI具有多序列成像特点，可以通过不同的信号特征来反映结节性病变的组织成分。结合Gd-DTPA增强扫描可以提高诊断准确率。
【关键词】 小肝癌;X线计算机;体层 摄影;磁共振成像
[Abstract] Objective To evaluate the image presentation of CT and MRI in small hepatocelluar carcinoma(SHCC)， and to enhance the diagnostic level. Methods 26patients with small hepatocelluar carcinoma (SHCC) performed CT normal and enhanced scan， MR signal intense were analyzed using different sequences and MR dynamic enhanced scanning， and both proven by surgery and pathology. Results 26 patients with SHCC，21 cases were typodensity， 4 cases were isodensity， 1 case were hypodensity in CT. In triphasic spiral CT enhanced scan， 23cases in HAP were hyperdensity，21 cases were hypodensity in PVP， 2 cases of them were isodensity; 2 cases were lighter enhanced in HAP， hypodensity in PVP; 1 lesions no enhanced both in HAP and PVP.In delay phase 26 patients with SHCC were hypodensity， the pseudo capsule of 7 lesion were enhancement. 23 of them hyperintense on T2WI and hypointense on T1WI， enhancement in HAP in MR dynamic enhanced. In PVP appeared as isodensity or hypointense in MR dynamic enhanced. In DP appeared as hypointense. Conclusion CT can enhance the sensitivity of SHCC. MRI has the varies sequences， which can reflect the organization ingredients of liver nodulars through different signal intense . Combine with MR dynamic enhanced scanning， we can enhance the diagnostic level.
[Key words]cirrhosis; nodular; tomography; X-ray computed; MRI.
原发性肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤之一，病理学上分三型：巨块型，结节型，弥漫型。其中小于3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的肝细胞癌定义为小肝癌。能够早期发现及早期治疗，对提高患者生存率具有重要意义。随着螺旋CT的应用日益广泛，使病灶的检出率不断提高。而MRI具有多序列成像特点，可以通过不同的信号特征来反映结节性病变的组织成分，从而判断结节的性质，对诊断结节良恶性具有重要的诊断价值。本文回顾性分析29例41个小肝癌的CT及MRI影像特点，旨在提高诊断水平。
材料与方法
搜集29例41个小肝癌病灶，其中26例经手术病理证实，3例经临床、AFP检查及介入治疗证实。男性25例，女性4例，年龄33～63岁，平均51岁。采用西门子16排螺旋CT，扫描条件120KV、250MA，矩阵512×512，层厚9mm。对比剂碘海醇，用量为1.5ml/kg体重，高压注射器流率3.0ml/s。磁共振检查采用GEsigna1.5T双梯度超导型磁共振机。自旋回波(SE)序列：横轴位T1加权像(TR/TE640ms/16ms)T2加权像(TR/TE2000ms/30ms)快速多层面破坏性稳态梯度回波回聚序列(FMPSPGR)，呼吸门控及屏气扫描，增强采用FMPSPGR序列，对比剂采用Gd-DTPA(0.3ml/kg)层厚8mm，间距2mm。将CT三期增强、MR平扫及增强对SHCC的可检出性进行x2检验。
结 果
病灶平扫、动脉期、门脉期、延迟期检出率分别为63.41%、92.68%、70.73%、73.17%
肝动脉期与门脉期之间检出率的差异有统计学意义(x2=6.609 0.021)。
病灶T1WI、T2WI、动脉期、门脉期、延迟期检出率分别为68.29%、87.80%、95.12%、70.73%、85.37%。CT平扫与MRI平扫检出率的差异有统计学意义(x2=6.613 0.0191)。
讨 论
在正常肝实质中20～25%由肝动脉供血，75～80%由门静脉供血。富血供的小肝癌在动脉期明显强化，而肝实质此时尚未强化，动脉期扫描可较好地显示富血供的小肝癌。乏血供的小肝癌在动脉期和门脉期强化都不明显，门脉期肝实质明显强化，此时可较好地显示乏血供小肝癌[1，2]。多数学者[3]认为CT增强检查对早期HCC的检出敏感性与病灶大小有着密切关系，体积越大，检出率越高。有学者认为在动脉期、门脉期和平衡期三期扫描研究中，肝动脉期的病灶检出率最高，而门脉期和平衡期扫描之间无差异。而本文的研究结果动脉期检出率达90.24%，肝动脉期与门脉期、肝动脉期与平衡期检出率的差异具有统计学意义，但门脉期与平衡期之间无显著性差异。与文献报道相一致。两者检出率均低于肝动脉期。但一些在门脉期呈等密度病灶，延迟期扫描为低密度，有时可显示病灶假包膜，具此可对病灶定性，因此平衡期也很必要[4]。
Noguchi[5]等认为虽然晚动脉期较早动脉期会显示更多的癌灶，但结合两个动脉期的表现更能提高对多血供肝癌的诊断率，而且这种诊断率在与动态增强MRI诊断率比较中没有统计学的显著性差异。即使用双动脉期螺旋CT扫描对小肝癌的诊断率与动态增强MRI相似。
目前广泛使用的螺旋CT采用容积式扫描及采样。扫描速度极快，一次屏气即可完成全肝扫描。避免了漏检和呼吸运动造成的伪影和层面跳动。部分重建也可增加小病灶的检出率。高压注射器的应用可严格控制对比剂的注射方法和用量，而且在强化的峰值期获得数据，使正常肝实质和病变之间的差异增加，从而有利于病灶的检出和定性。目前肝脏增强多采用双期及三期扫描方式，其中富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，而少血供病灶在门脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期。对于鉴别诊断困难的病例，延迟扫描呈低密度可帮助定性。但一些分化良好的小肝癌与肝硬化再生结节的血供无明显差别，CT表现是互相重叠的，故有其局限性。
小肝癌的MRI表现为T1WI稍低信号，T2WI高信号为主。部分病灶内的信号可能不均匀，这可能是结节内含铁，或所谓的“结节套结节”即富铁DN中出现癌结节，表现为T2WI低信号结节内见高信号灶。小肝癌在增强扫描中动脉期大多能显著强化，少数强化不显著，门脉期及平衡期呈相对低信号。小肝癌T1WI低信号的主要原因为病灶的纤维化、液化坏死。高信号常表示肿瘤分化较好，并有脂肪变性、出血、细胞内糖蛋白增加及铜沉积。T2WI低信号多因肿瘤内凝固性坏死;高信号是肿瘤内血管窦和液化坏死的表现[6]。另外，小HCC的一个特征性表现是假包膜，40%肝癌可见到肿瘤假包膜。T1WI为环绕高信号结节的低信号结构，T2WI像上呈低信号的单环或表现为内呈低信号外呈高信号(内为纤维结构、外为肿瘤压迫的血管和胆管)的双环影。静脉晚期及平衡期假包膜可环形强化。肝脏动态增强扫描，有效地提高了结节的检出率和准确率。尤其平衡期SHCC可出现假包膜，因此平衡期影像的采集对鉴别结节良恶性有重要意义。但是一些分化好、少血管的SHCC没有这种典型表现。
随着MRI技术的不断发展，呼吸、流动补偿空间预饱和以及脂肪抑制技术的应用，MRI屏气快速扫描序列的出现，尤其FMPSPGR序列具有短TR、短TE成像速度快、对比噪声高，运动伪影少等特点，可在短时间内多层成像。随着该序列的出现，MRI在肝脏肿瘤诊断中的优势逐渐显现出来[7]。主要表现为较高的软组织分辨率和确定组织特性的能力。可以清晰显示肝脏、再生结节和肿瘤组织的不同质地，肝硬化的纤维条索，病灶的边缘等结构，再加上动态增强扫描可反映不同性质病灶的血流动力学特征，明显提高了小肝癌的检出水平，使MRI对小肝癌的诊断优势显著高于CT[8～10]。近年来随着肝脏灌注法的深入研究，MRI特异对比剂的开发及应用，为我们研究小肝癌提供了新平台和契机，我们期待不远的将来会有突破性的进展。
参考文献
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8. de Ledinghen V，Laharie D，Lecesne R.Detection of nodnles in liver cirrhosis:spiral computed tomography or magnetic resonance imaging?CT:a prospective study of 88 nodules in 34 patients.Eur J Gastroenterol Hepatol，2002，14:159-165.
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