作者：邱丽芹 黄越 徐学权 韩洪军 王继芳 姚以刚 王军
【摘要】 目的 探讨中耳胆脂瘤的64层螺旋CT听小骨VR重组的临床意义。方法 对7例中耳胆脂瘤患者进行64层螺旋CT检查，将原始数据传至ADW4.3工作站，进行听小骨的VR重组。结果 所有患者中，砧骨短脚及锤骨前突破坏2例，锤骨及镫骨完全破坏1例，砧骨及镫骨完全破环1例，仅有部分锤骨破坏3例。结论 64层螺旋CT听小骨VR重组可以了解中耳胆脂瘤听小骨破坏的部位及程度，对于确定手术方式和指导治疗是非常有意义的。
【关键词】 中耳;胆脂瘤;多层螺旋 CT;听小骨
[Abstract] Objective To explore the clinical values of cholesteatoma in middle ear with Volume Rendering(VR) reconstruction of ossicular on 64-slice spiral CT. Methods 64-slice spiral CT scans were performed in 7 patients with cholesteatoma in middle ear，all of raw data were transmitted to Advanced Workstation 4.3， in which Volume Rendering(VR) reconstruction of ossicular was performed. Results Of all patients，short crus of incus and anterior process of malleus were destroyed in 2 cases， completely destruction of malleus and stapes in 1 case， completely destruction of incus and stapes in 1 case，partial destruction of malleus in 3 cases. Conclusion Volume Rendering(VR) reconstruction of ossicular on 64-slice spiral CT could understand region and degree of ossicular destruction of cholesteatoma in middle ear，which is helpful to select operation program and treatment.
[Key words] middle ear;cholesteatoma; multi detector computed tomography; ossicular
中耳胆脂瘤是临床工作中常见的一种耳疾病，虽然从确切意义上说它并不是一种肿瘤，但对患者具有潜在的危险，尤其是对听小骨的破坏，可以严重影响患者的绘听功能。本文旨在利用64层螺旋CT听小骨VR重组功能，准确评价其毁损程度，为临床治疗提供有效的帮助。
材料与方法
本组患者男5例，女2例，年龄21～53岁，均有长期持续性耳内流脓史，脓量不等，带有腥臭味，伴有传导性耳聋，耳鼻喉科进行检查时发现，均存在鼓膜穿孔。经CT检查后，行手术治疗，病理证实为中耳胆脂瘤，并伴有中耳及乳突的化脓性炎症。
全部患者均进行64层螺旋CT检查，设备为GE lightspeed VCT ct99，扫描条件为：140Kv、200mA、层厚0.625mm、层间隔0.625mm、螺距比0.531：1。采集原始轴位图像，然后传至随机所带的ADW4.3工作站，进行多平面重组图像，并根据软件所带的特殊元素添加跟踪功能进行听小骨的VR重组，然后根据三维立体的VR图像进行判断听小骨的破坏部位及程度。所有工作均有两名以上高年资医师进行。
结 果
在所有患者中，发现2例表现为砧骨短脚及锤骨前突破坏，1例表现为锤骨及镫骨完全1破坏，仅剩有部分砧骨体，砧骨长脚及短脚均已被完全吸蚀破坏，砧锤关节窝消失。砧骨长脚及锤骨外侧突破坏1例，锤骨头及锤骨柄变形，砧锤关节融合。另3例表现为部分锤骨破坏，而镫骨及砧骨尚完整。
讨 论
1.中耳及听小骨的解剖 中耳是位于外耳与内耳之间。包括鼓室、咽鼓管、乳突窦和乳突小房;鼓室为一含气的不规则腔道，大部分位于颞骨岩部内，是传导声波的主要部分，结构虽小，但极为重要。听小骨则位于鼓室内，有三块，即锤骨、砧骨和镫骨。三骨相互连接位于鼓膜与前庭窗之间，形成一个杠杆系统。锤骨柄附于鼓膜脐区，头部与砧骨体形成滑动关节，而砧骨又分为长短脚，其中长脚与镫骨头形成杵臼关节，镫骨底借韧带连于前庭窗边缘。
2.胆脂瘤的结构 胆脂瘤是一种能产生角蛋白的鳞状上皮聚集于中耳、上鼓室、乳突、岩尖而形成的。在中耳表现为独立生长、代替中耳黏膜，并能吸收骨质的三维上皮结构，实质上就是良性的角化上皮细胞囊，由三种成分组成：囊内容、基质和基质外层。其中囊内容由完全分化的无核的角化上皮组成;基质包括形成囊壁的角化鳞状上皮;基质外层或固有层由肉芽组织组成，可能含有胆固醇结晶，是胆脂瘤的外围部分，基质外层与骨质相连，而肉芽组织产生蛋白水解酶，导致骨质破坏，其结构成分在CT图像上表现为含有部分骨质及脂肪密度的软组织肿块影[1]。大部分胆脂瘤患者都会伴发中耳炎。
3.胆脂瘤的64层螺旋CT表现及听小骨重建 近几年，国内外对中耳胆脂瘤的CT诊断进行了大量的研究，特别是多层螺旋CT问世后更是在听骨链及迷路成像方面进行了更加细致的研究[2、3]。由于64层螺旋CT具有良好的时间和空间分辨率，其最小层厚可以达到0.625mm，因此能够观察到很多细微的结构变化，特别是在听小骨重建方面具有独特功能，能够完整的显示听小骨破坏的程度以及剩余结构。中耳胆脂瘤在原始的轴位及冠状位、矢状位重组图像上表现为位于鼓室、鼓窦及乳突区的软组织密度肿块影，CT值在30-50Hu之间，有时因含有的胆固醇结晶较多可表现为脂肪密度。鼓室内的含气腔隙变小甚至消失，原本呈蜂房样结构的乳突变成一个大腔，蜂房间隔消失，听小骨移位或消失，蒲氏间隙扩大，周围骨壁破坏，鼓室盾板、上鼓室侧壁呈吸蚀样破坏，乳突窦入口及乳突窦扩大，岩鳞板消失[4-6]。特别是冠状位重组可以见到鼓室盖破坏，软组织肿块突入鼓室，鼓膜结构消失。据Swartz[7]报道在胆脂瘤型中耳炎听小骨的破坏率达到100%，而国内刘兆会等人[8]研究发现胆脂瘤破坏听小骨的发生率为83.9%。而本次研究的全部患者，其听小骨都存在不同程度的破坏，其二维图像多表现为在鼓室内的软组织影中，出现砂砾样的骨结构。但因为二维图像的局限性，不能正常的显示听小骨破坏程度，以及该骨质结构是否为听小骨。运用64层螺旋CT的强大VR后重组功能，就可以清晰准确的显示听小骨的结构，准确评价其破坏程度。正常的听小骨VR重组后图像，经放大后与解剖图谱所示大致相同，可以看见锤骨的前突，锤骨柄以及锤骨头和砧骨体形成的关节，但关节表现为融合状态，砧骨短脚和长脚，以及长脚和镫骨头形成的关节都能显示，但是有时镫骨底显示不太清晰，这可能与镫骨底骨化程度较低及前庭窗周围存在骨结构有关，计算机不能完全区分，所以显示较差。而对于病变耳内的听小骨VR重组后的效果，就因破坏程度的不同，表现各异。其中有2例表现为砧骨短脚及锤骨前突破坏，而其他部位如锤骨柄，锤砧关节以及砧镫关节，镫骨前后脚均未见破坏。有1例表现为锤骨及镫骨完全破坏，仅保留部分砧骨体和砧骨长脚。砧骨长脚及锤骨外侧突破坏1例，锤骨头及锤骨柄变形，砧锤关节融合，镫骨完整。另3例仅有部分锤骨破坏，其他骨质保存尚完整。
4.听小骨重建的临床意义 临床上了解听小骨破坏的部位及程度对于确定手术方式和指导治疗是非常重要的。术前进行听小骨VR重组后，能够较真实地反映听小骨毁损的程度，为手术治疗提供有效的帮助。其具体做法是，如果重建后发现镫骨完整，锤骨和砧骨破坏则利用库存听小骨或者自体乳突骨等研磨成小窝，接于镫骨头上，而另一端与鼓膜连接，形成新的听骨链;如发现听小骨全毁，底板仍能固定，这施行听小骨全切除术，包括底板在内，然后在卵圆窗与鼓膜间用人工听小骨连接;如发现镫骨完整，锤砧关节固定，砧镫关节破坏，则取出砧骨、锤骨头，将自体砧骨连于镫骨与锤骨柄间;如仅保留有砧骨，则术式同听小骨全毁一样[9]。
利用64层螺旋CT强大的后处理功能进行中耳胆脂瘤的听小骨重建，可以使受损听小骨清晰的显示，其三维立体图像较以往二维图像在评价听小骨毁损程度上更为直观，更为准确，广泛开展该项技术，有利于人工听小骨植入术的开展，可以为更多失聪患者恢复听力。
参考文献
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2. 徐向阳，韩萍，史河水等.听骨链螺旋CT三维表面遮盖显示技术的临床应用[J].临床放射学杂志，2004，23(8):670-673.
3. 黄勇，王仪生.听骨链和迷路螺旋CT三维重建技术初步临床应用报道[J].中华放射学杂志，1998，32:678.
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9. 全勇，张文军，于忠东等.MSCT在胆脂瘤型中耳炎中的应用[J].医学影像学杂志，2005，15(10):851-853.