作者：李显忠 庞崃林 杨华 孙清荣
【摘要】 目的 探讨肝硬化患者多层螺旋CT肝静脉造影的合适条件。 方法 60例临床确诊肝硬化患者随机分为三组：N1、N2和N3，每组20例，20例年龄相匹配的非肝硬化患者作为对照，N1及对照组造影剂剂量1.5mL/kg，N2及N3剂量为2.5mL/kg，注射速度均为3.5ml/s，N1、N2及对照组肝静脉期扫描时间为70s，N3肝静脉期扫描时间为80s。结果 N1组肝静脉CT值、肝实质CT值及两者差值分别为(121.09±16.78)Hu、(95.91±14.16)Hu和(25.18±11.60)Hu，对照组分别为:(160.55±14.27)Hu、(109.20±5.79)Hu和(51.35±12.25)Hu，肝硬化组均明显低于对照组(P&<0.05)。N2组分别为：(130.54±15.31)Hu、(98.55±14.86)Hu和(31.36±12.62)Hu、相对于N1组肝静脉和肝实质的CT值均有一定程度上升，但差别没有显著性(P&>0.05);N3组分别为：(136.92±17.53)Hu、(89.43±15.48)Hu和(43.42±10.71)Hu，相对于N1组肝静脉CT值显著增加，同时肝实质密度轻度降低，两者差值明显提高(P&<0.05) 结论 联合大剂量持续注射和延迟扫描技术，多层螺旋CT能对肝硬化患者肝静脉作出满意的评价。
【关键词】 体层摄影术;X线计算 机;肝静脉;肝硬化; 血管造影术
[Abstract] Objective To explore the optimal situation of hapetic vein using multi-slice CT in cirrhosis. Methods 60 patients with liver cirrhosis patients were randomly pided into three groups: N1，N2and N3，each one was 20 cases. 20 cases of age-matched patients without liver cirrhosis served as control group. Iodine contrast agents were used with injection rate of 3.5ml/s， The doses of contrast agent were 1.5 mL/kg in group N1 and control， were 2.5 mL/kg in group N2and N3. The scanning delay time in group N3 was 80s， and 70s in rest. Results The CT values of hapetic vein ，liver parenchyma and the difference-value between the two were， respectively， (121.09±16.78)Hu，(95.91±14.16)Hu，and (25.18±11.60)Hu in group N1， and (160.55±14.27)Hu， (109.20±5.79)Hu，(51.35±12.25)Hu in control group， (130.54±15.31)Hu，(98.55±14.86)Hu， (31.36±12.62) Hu in N2， (136.92±17.53)Hu， (89.43±15.48)Hu，(43.42±10.71)Hu in N3.Group N1 was significantly lower than control group(P &< 0. 05).Compared to group N1， the CT values in group N2 increased to a certain extent， but there was no significant difference(P &> 0. 05). In group N3， the CT values of hepatic vein and the difference-value were significantly higher than that in group N1(P &< 0. 05). Conclusion Combined with high-dose injection and delay scaning， multi-slice CT can evaluate the hepatic vein of patients with cirrhosis satisfactorily.
[Key words] tomography; X-ray computed; hapetic vein; liver cirrhosis; angiography
自多层螺旋CT面世以来，CT血管成像技术弥补了过去CT检查仅依靠横断面影像不易观察血管病变状况的不足，快速容积扫描结合对比剂团注技术和各种影像重组方法，在评价肝移植血管方面具有重要价值，已成为评价移植肝血管的首选方法。目前，其在评价肝动脉、门静脉以及下腔静脉病变中的价值已经得到肯定[1，2]。然而对肝静脉的评价目前文献报道较少，我们在临床实际工作中也发现对肝硬化患者肝静脉的完整显示尚存在很大难度，因而本研究将对肝硬化患者肝静脉CT血管造影的方法做一探讨。
资料与方法
1.临床资料 选取2008年1月至2008年12月间临床确诊肝硬化做肝脏增强检查60例患者作为研究对象，其中男性36例，女性24例，年龄34～76岁，平均53.7岁。20例增强扫描诊断为正常、肝囊肿或肝血管瘤的年龄相匹配的患者作为对照。所有患者均没有明显心、肺及肾脏疾病，脂肪肝、临床怀疑布-加氏综合症及肝脏手术后的患者亦不作为研究对象。
2.检查方法 采用德国西门子公司Emotion 6层螺旋CT机。扫描参数：120 kV，300 mA，pitch 1.375:1，层厚1.25mm，层间距1.25 mm，扫描范围包括整个肝脏。采用高压注射器，经肘静脉注入非离子对比剂(优维显300)。60例肝硬化患者随机分为三组，分别命名为N1、N2和N3，每组20例，N1及对照组剂量1.5mL/kg，N2及N3剂量为2.5mL/kg，注射速度均为3.5ml/s。检查前30min喝低浓度碘水300-500mL，扫描前再喝200-300mL。N1、N2及对照组肝静脉期扫描时间为70s，N3肝静脉期扫描时间为80s。扫描所得图像经syngo CT 2006A软件处理。采用多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)观察肝静脉的显影情况及其与周围肝组织的对比度。
3.分析方法 测量右肝静脉和肝实质的CT值，单位Hu，右肝静脉显示不满意时取中肝静脉或左肝静脉测量，肝实质CT值测量选择避开管道系统及病变的正常区域。感兴趣区(ROI)为10mm2，计算肝静脉和肝实质的密度差值。比较各组之间CT值是否有差异。计量资料以表示，采用SPSS13.0统计软件，对计量资料进行两随机样本均数t检验。
结 果
在剂量为1.5mL/kg，延迟70s扫描时，非肝硬化患者肝静脉明显强化，肝静脉与肝实质之间的对比明显(图1)，而肝硬化患者肝静脉及肝实质强化均较弱，对比较差，肝静脉内情况不能满意评价(图2);当造影剂剂量增加到2.5mL/kg后，肝硬化患者肝静脉显影浓度有所提高，但与肝实质之间的对比仍不明显(图3);当造影剂剂量为2.5mL/kg，扫描延迟时间为80s时，肝硬化患者肝静脉显影浓度及与肝实质之间的对比均比较好(图4)。
N1、N2、N3及对照组之间肝静脉和肝实质CT值见表1，肝静脉CT值、肝实质CT值及两者差值均明显低于对照组(P&<0.05)，增大造影剂总量(N2)肝静脉和肝实质的CT值均有一定程度上升，但与第一组差别没有显著性(P&>0.05)(图3);增大造影剂总量同时延迟扫描时间(N3)，肝静脉CT值显著增加，同时肝实质密度轻度降低，两者差值明显提高(P&<0.05)，肝静脉与肝实质对比增强。由于肝硬化患者肝实质纤维化程度不一样，肝实质CT值变化范围较对照组明显增大。
讨 论
由于器官移植术的发展，术前准确的了解肝脏血管的解剖及病变越来越受到重视。然而由于肝静脉均包埋于肝实质内，且肝静脉的强化依赖于肝血窦中的对比剂逐级回流汇合，因而其在显影浓度及其与周围组织的对比上均显著低于肝动脉及门静脉，同时肝静脉的显影受到全身多种因素的影响，使肝静脉显示的浓度及其与肝组织间的浓度差显示不满意[3]。尤其是肝硬化患者，由于血流动力学的改变，使肝静脉显示更差，影响对肝静脉的满意评价，给术前的准确评价带来了困难[4]。本研究通过对一组肝硬化患者的注射剂量、注射类型及延迟扫描的时间的研究，探讨肝硬化肝静脉CT血管造影的可靠方案。
肝小叶的小叶中央静脉收集的静脉血汇人各级肝静脉分支内，最终合成了左、中、右3支肝静脉，注入下腔静脉。肝右静脉通常指右肝上静脉，有的个体还存在右肝副静脉。多种影像学方法可以对肝静脉进行评价。彩色多普勒超声具有简便无创的特点，但是该方法敏感性和特异性稍差，存在一定的假阳性和假阴性率，尚无法作为确诊的最终手段，同时对操作者依赖性强，不能为外科医生提供清晰的有记载的空间解剖影像，从而限制其应用。数字减影血管造影(DSA)是显示肝静脉、下腔静脉及其病变的金标准，可以清晰、准确地显示病变的部位和程度，而且可结合介入技术及时进行治疗，但是DSA是有创的检查方法，有一定的并发症发生率和死亡率。尤其对于刚进行了复杂手术的病人往往是不适宜的，故一般不宜作为首选检查方法[5，6]。尽管磁共振血管造影(MRA)可以成功地显示肝动脉，但是在显示门静脉和肝静脉系统方面有一定限度;且扫描时间长，最佳扫描参数不明确，对术后需要监护的病人，肝脏扫描需要多次屏气使病人难以配合，所以相对CTA其应用受到一定限制[7]。
肝实质的强化峰值是否会收到造影剂注射速率和总量的影响文献报道尚不一致，但目前大多数学者仍支持高流率会提高肝血管和肝实质的显影浓度，而高总量主要维持血管的高浓度，而对肝实质的影响相对较小[8～10]，因此为提高肝静脉显影浓度而同时降低肝实质密度我们选择大剂量持续注射的方法。肝静脉CTA，除了需要获取静脉高浓度外，还需要获得肝静脉与肝实质较高的浓度差值，以提高静脉显示的对比度，一般认为，肝静脉的强化峰值时间在70s左右，肝实质的强化峰值在60s左右[11，12]，因而本研究中对照组采用70s作为肝静脉延迟扫描时间。但统计结果显示，70s时肝静脉显影浓度和肝静脉与肝实质之间的浓度差均低于80s时，这是由于肝硬化患者，肝组织纤维化使肝顺应性降低，从而导致肝静脉搏动减弱，同时因肝包膜伸展空间有限，肝细胞增生、肿大也可能压迫肝静脉，使其顺应性降低，从而使肝静脉强化时间延迟[13]。同时，肝静脉的强化依赖于肝血窦中的对比剂逐级回流汇合，大剂量持续注射使肝静脉造影剂越来越多，使肝静脉显影浓度增强。虽然肝硬化患者肝窦内对比剂瘀滞，造成门脉期强化肝实质强化延迟并持续强化[14]，但肝实质延迟强化的时间窗仍然在肝静脉之前，并且在肝静脉期呈明显下降趋势;同时，肝实质由于纤维化的影响，肝实质强化峰值明显降低。因而大剂量持续注射联合延迟扫描在提高肝硬化患者肝静脉的显影浓度的同时降低肝实质的显影浓度，增加肝静脉与肝实质的浓度对比差，更好的显示肝静脉。
虽然肝静脉延迟强化时间及强化程度肯定还会受到肝硬化程度的影响，但大剂量持续注射加延迟扫描能较常规扫描明显提高肝静脉的显影质量，延迟时间我们推荐用80s为宜，可依据肝硬化程度及患者的全身情况适当调整。
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