作者：柏沙美 江新青 郑力强
【摘要】 目的 分析鞍区占位病变的CT、MRI表现，探讨CT及MRI对其的诊断价值。 方法 回顾性分析53例鞍区占位病变的影像及临床手术病理资料。 结果 垂体大腺瘤20例、颅咽管瘤16例、脑膜瘤4例、胶质瘤4例、Rathke’s囊肿3例、皮样囊肿3例、恶性生殖细胞肿瘤2例、表皮样囊肿1例，不同病变在生长部位、信号或密度上各有特点，大部分病例影像检查能做出正确定性、定位诊断。 结论 CT能准确显示鞍区肿瘤钙化和骨质破坏程度，MRI能很好显示病变大小、形态及邻近解剖关系，是鞍区病变首选检查方法。
【关键词】 鞍区;占位;CT;MRI; 诊断
[Abstract] Objective To analyze the CT and MRI features and their diagnostic value in sella regional lesions. Methods Retrospective， imaging and operative pathological datas of 53 cases in sellar Region were analyzed. Results Lesions in sellar region including pituitary adenoma (n=20)，craniopharyngioma(n=16) ， meningioma(n=4)，glioma(n=4)，Rathke’s cyst(n=3)，dermoid cyst(n=3)，malignant germ cell tumours(n=2)and epidermoid cyst(n=1) . Different cases had their own features in site， signal or density. Most of the images provided correct qualitation and location. Conclusion CT can show bone destruction and calcification of tumor clearly. MRI can well display the size， shape and the surrounding anatomic state of the lesions，it was the first choice to examine the sellar lesions.
[Key words] sella regional; lesions; computed tomography; magnetic resonance imaging; diagnosis
鞍区(包括鞍上、鞍内、鞍旁)是颅内病变最好发的部位之一，其结构复杂，占位病变种类繁多，本文收集我院2004～2008年来经手术病理证实的53例鞍区占位病变的临床及影像资料，分析其影像学表现特点，提高对鞍区病变的定性与鉴别诊断能力。
材料与方法
1.一般资料 本组病例53例，男28例，女25例。年龄2～70岁，平均41岁。垂体大腺瘤20例，颅咽管瘤16例，脑膜瘤4例，胶质瘤4例(其中毛细胞型星形细胞瘤3例，纤维性星形细胞瘤1例)，Rathke′s囊肿3例，皮样囊肿3例，恶性生殖细胞肿瘤2例(恶性生殖细胞瘤、恶性畸胎瘤各1例)，表皮样囊肿1例。全部病例经手术病理证实。临床主要表现:视觉障碍(视交叉综合征)，颅内压增高，癫痫，内分泌紊乱(肢端肥大、高催乳血症、性功能障碍、柯兴氏综合征)等。
2.检查方法 全部病例均行MRI平扫及增强检查， 其中17例行CT平扫检查。CT扫描:采用Toshiba Aquilion 16msCT扫描仪，横轴位扫描，螺距11～15，扫描速度0.5s/圈，层厚8mm。 MRI成像: MR检查采用Philips INTERA ACHIEVA 1.5T NOVA DUAL HP双梯度磁共振扫描仪。扫描序列包括。①自旋回波(spin echo，SE)序列的轴位T1WI(TR/TE=500/15ms);②快速自旋回波(Turbo SE)序列的轴位、矢状位T2WI(TR/TE=3000/ 100ms);③Flair序列的轴位T2WI(TR/TE=3000/100ms)④Gd-DTPA(0.2mmol/kg体重)静脉注射后轴位、矢状位、冠状位T1WI扫描，FOV220～320mm，层厚5mm，间隙0.5mm ，扫描矩阵256 ×256，重建矩阵512×512。
结 果
1.钙化 6例CT扫描可见钙化灶， 颅咽管瘤钙化4例，为连续或不连续环状或弧状，垂体瘤钙化1例，为斑片状，毛细胞性星形细胞瘤钙化1例，为不规则点片状。
2.各占位病变的影像特点 垂体大腺瘤，20例，占37.7%，瘤体均位于鞍内，向鞍上生长，其中4例向鞍旁生长，均表现为垂体窝扩大，正常垂体信号消失。肿瘤以葫芦型最多见，最窄处位于鞍隔，9例可见“束腰征”(图1)。CT平扫表现为等密度或稍高密度肿块，囊变表现为低密度。MRI瘤体实性部分T1WI为等、高信号，T2WI为稍高或高信号，肿瘤囊变7例，其中1例为多发囊变，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号;肿瘤卒中2例，T1WI、T2WI均为高信号。侵犯海绵窦4例，表现为“颈内动脉包埋征”;视交叉受压移位5例;肿块突向鞍上池5例;鞍上池闭塞1例;垂体柄移位4例;鞍底下陷5例;合并梗阻性脑积水1例;鞍背骨质吸收破坏6例。增强后所有肿瘤均有不同程度强化。
颅咽管瘤，16例，占30.1%，瘤体位于鞍上10例，同时累及鞍内及鞍上4例，表现为蝶鞍扩大、鞍底下陷、鞍背骨质吸收。6例肿瘤为实性，7例为囊实性，3例为完全囊性，CT平扫为等、高密度，囊变为低密度，并可见边缘钙化。囊性部分MRI信号变化很大，4例T1WI表现为高信号，6例T1WI呈稍高于脑脊液信号的低信号，T2WI呈高信号，信号较均匀。实质部分在T1WI呈等信号或稍低信号，在T2WI上表现为高信号或稍高信号，明显低于脑脊液信号。增强扫描实质部分明显强化，囊壁环形强化，其中2例囊壁见小结节状强化(图2)。视交叉受压移位5例;合并梗阻性脑积水2例。
脑膜瘤4例，占7.5%，均起源于鞍结节，瘤体均位于鞍上，其中2例向前颅窝底生长，1例并向后方伸入鞍内生长，CT示鞍背骨质模糊1例，2例前颅窝底骨质密度增高，为高密度。肿块呈类圆形或卵圆形，边界清晰，与邻近脑组织分界清楚，1例外缘见细线状脑脊液信号。3例视交叉受压。CT平扫肿瘤呈稍高信号，MRI平扫T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号。增强后呈明显均匀强化。3例均见正常垂体位于鞍内，蝶鞍不扩大。胶质瘤4例，占7.5%，其中毛细胞型星形细胞瘤3例，纤维性星形细胞瘤1例，均源于视神经，位于鞍上，边界清晰，T1WI呈等、稍低信号，T1WI呈稍高信号，2例肿瘤内有小的囊变区，不均匀中度强化。增强扫描2例瘤体轻度强化，2例呈明显不均匀强化表现。视交叉明显受累，均发生梗阻性脑积水。Rathke′s囊肿3例，占5.6%，均位于鞍内，累及鞍上， 2例T1WI为低信号，1例为等信号，T2WI为高、稍高信号，增强扫描2例未见明显强化，1例可见边缘环形强化(图3-4)。垂体柄移位2例，视交叉受压2例，蝶鞍扩大、鞍底下陷1例;梗阻性脑积水1例。皮样囊肿3例，占5.6%，均位于左侧鞍旁，向外侧裂、左中颅窝底生长，临近脑组织受压，T1WI均为低信号，病灶边缘或内部均可见斑片状高信号，T2WI、Flair为高信号。其中1例CT值约-94～17Hu，为低密度影，增强扫描未见强化。鞍区恶性生殖细胞肿瘤2例，占3.7%，其中恶性生殖细胞瘤1例，恶性畸胎瘤并内胚窦瘤1例，病变均位于鞍上池，前者向上突入侧脑室内生长，致梗阻性脑积水(图3-4);后者向垂体窝内生长，垂体正常信号消失，侵犯左侧海绵窦，增强扫描明显不均匀强化。视交叉均受压。表皮样囊肿1例，占1.8%，位于右桥小脑角区、桥前池、鞍上池，形态不规则，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，Flair呈低信号。增强后均未见强化。视交叉、第三脑室受压。
本组病例中，MRI误诊5例，诊断符合率为90.6%。误诊5例，分别为垂体瘤误诊为实性颅咽管瘤，恶性畸胎瘤误诊为侵袭性垂体瘤，毛细胞星形细胞瘤误诊为颅咽管瘤，囊性颅咽管瘤误诊为皮样囊肿，Rathke’s囊肿误诊为胶质瘤。
讨 论
1.钙化是对鞍区占位定性诊断的重要依据，CT平扫能准确地显示鞍区肿瘤的钙化。鞍区大多肿瘤可见钙化，各种肿瘤的钙化形态、大小、范围各异，以颅咽管瘤最为常见，其边缘弧线型钙化具有一定特征性[1，2]，本组发现6例钙化中其中4例为颅咽管瘤的边缘钙化，对定性诊断有一定帮助。
2.定位诊断 鞍区肿瘤定位主要区别于鞍内或鞍上或鞍旁，寻找鞍内垂体存在与否是鉴别垂体瘤与其它鞍区肿瘤的重要方法。来自鞍上侵入鞍内的肿瘤常压迫垂体后移，紧贴鞍底或鞍背，呈月牙状。除垂体瘤和颅咽管瘤外，大部分鞍区病变均可观察到垂体柄亦有助于鉴别。颅咽管瘤好发于鞍上池区，多为囊性或囊实性。鞍区脑膜瘤常起自鞍结节、鞍膈、蝶骨及海绵窦区硬膜，大多是以鞍结节或床突为附着点向四周匍行生长，其病灶中心大多位于鞍旁，本组病4例脑膜瘤均与前颅窝底关系密切。毛细胞型星形细胞瘤大多以视交叉为中心向周围生长，常位于鞍上并向前生长。Rathke′s囊肿比较柔软并起源于垂体的中心区域，其增大时，容易通过鞍隔的裂隙延伸至鞍上区，形成“葫芦”状，从而不造成蝶鞍扩大，本组有2例Rathke′s囊肿向鞍上生长，蝶鞍未见扩大，这点有助于与囊性垂体腺瘤鉴别。本组另一例Rathke′s囊肿可见边缘强化(图5-6)，误诊为胶质瘤，实应包绕囊肿的正常垂体的强化。生殖细胞瘤主要发生于松果体区，其次为下丘脑、鞍上池区。表皮样囊肿和皮样囊肿多见于鞍上区，侵犯鞍内少见[3-9]。
3.定性诊断 鞍区占位病变可分为囊性、囊实性和实性占位。鞍区实变性肿瘤行CT与MRI增强后， 各种肿瘤表现大同小异，都能明显强化， 肿瘤内囊变区无强化， CT图像上呈高或高低混杂密度， MRI增强图象上呈均匀高信号或不均匀高低混杂信号，所以鞍区的实变性肿瘤鉴别存在一定困难。生殖细胞瘤如果松果体同时有病变时容易确定诊断，松果体没有病变时很难与转移瘤区别。但鞍区生殖细胞瘤以女性更多见[6]。鞍上脑膜瘤的特点是有沿脑膜生长的特点，矢状位和横切位增强扫描可能显示肿瘤沿脑膜向周围生长，邻近脑膜增厚。MRI增强能显示鞍区脑膜瘤的特殊征象，即“脑膜瘤尾征”和“鞍结节骑跨征”。垂体大腺瘤可向鞍底、鞍上、及鞍旁生长，致使鞍底下陷、床突及鞍背骨质吸收，因鞍隔阻挡常见“束腰征”。侵袭性垂体瘤体积巨大，向蝶窦、鞍上、鞍旁生长，侵犯海绵窦，常破坏蝶窦、斜坡等中颅窝骨质，本组一例恶性畸胎瘤向鞍内生长，蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍背骨质破坏，并侵犯左侧海绵窦，包绕颈内动脉而误诊为侵袭性垂体瘤[9]。鞍区大部囊性或部分囊性的囊实性病变主要是颅咽管瘤，因此，除了没有钙化及囊变的实质性肿瘤外，颅咽管瘤很容易同垂体瘤鉴别。鞍区囊性病变包括皮样囊肿、表皮样囊肿及Rathke′s囊肿、蛛网膜囊肿，囊性囊性颅咽管瘤等。表皮样囊肿呈脑脊液信号或类似脑脊液信号。皮样囊肿和Rathke’s囊肿在T1WI呈高信号，如果同时累及鞍内时应考虑Rathke′s囊肿。囊性颅咽管瘤与其它囊性肿瘤的主要鉴别点是CT与MRI增强后囊壁可强化[7，9]，完全囊性的颅咽管瘤T1WI呈高信号时与皮样囊肿很难鉴别，本组一例囊性的颅咽管瘤T1WI、T2WI均为明显高信号，误诊为皮样囊肿。文献报道表皮样囊肿形态不规则， 有沿着缝隙生长的特性;本组1例即位于右桥小脑角区，沿后颅窝间隙向前上生长，形态与文献报道相符。
总之，只要充分认识鞍区占位的影像学特征并结合有关临床资料，进行全面综合分析，将有助于进一步提高诊断的准确率。
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