作者：周智 周忠义 陈文华 邢伟 邱建国 王栋 张敏
【摘要】 目的 评价16层螺旋CT血管成像(CTA)在颅内动脉瘤急诊外科夹闭治疗中的临床应用价值。方法 43例颅内动脉瘤的患者纳入本研究，全部行16层螺旋CTA检查。运用最大密度投影和容积再现技术评价动脉瘤的形态、大小、位置和瘤颈形态及动脉瘤与颅骨和周围血管的关系，并根据16层螺旋CTA结果行急诊外科治疗。结果 16层螺旋CT三维重建图像能够准确地提供颅内动脉瘤的部位、瘤体、瘤颈大小和动脉瘤与载瘤动脉的关系，并且，能够帮助神经外科医师顺利找到动脉瘤后成功夹闭。 结论 16层螺旋CTA是一种准确微创的诊断颅内动脉瘤的方法，并能够提供足够的信息指导动脉瘤的急诊外科治疗。
【关键词】 CT血管成像;颅内动脉 瘤;治疗
[Abstract] Objective To assess the clinical value of 16-slice CT angiography in emergent surgical clipping of intracranial aneurysms. Methods 3 patients with intracranial aneurysms were included in the study and successively underwent 16-slice CTA examination. Using maximum-intensity projections and volume-rendering techniques， neuroradiologist performed the morphology， size and location of the aneurysms， neck geometry， and the relationship of aneurysms to bone structures and adjacent branch vessels. Emergent surgical procedure based on 16-slice CTA images. Results The 16-slice three-dimensional images clearly provided the location of aneurysms， the size of the sac and the neck， and the relationships between aneurysms and parent arteries， and the information would help the neurosurgeons find the aneurysms and clip them successfully. Conclusion Sixteen-slice CTA is an accurate and noninvasive imaging examination for the diagnosis of intracranial aneurysms， and it can provide sufficient diagnostic information in guiding the emergent surgical clipping of aneurysms.
[Key words] computed tomographic angiography; intracranial aneurysm; treatment
颅内动脉瘤是一种常见病，正常人群发病率约3%～6%，尤其是女性，颅内动脉瘤可能会破裂，破裂的动脉瘤会引起蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage， SAH)和颅内血肿等病变[1]。并且，许多破裂的动脉瘤患者会死于再出血，而合适的治疗可以大大减少动脉瘤的再出血[2]。因此，迅速的诊断和治疗颅内动脉瘤是非常重要的。CT血管成像(CT angiography， CTA)是一种常用的微创的检查方法，它相对便宜，操作快速简单，尤其随着16层螺旋CT推广应用，16层螺旋CTA受到国内外学者的关注[3-5]。本研究目的是评价16层螺旋CTA在颅内动脉瘤急诊外科治疗中的临床应用价值。
材料与方法
1. 一般资料 2005年6月～2009年6月苏州大学附属第三医院的43例颅内动脉瘤患者纳入本研究，男22例，女21例，年龄最小37岁，最大81岁，平均57岁。入院原因如下：15例SAH，22例SAH伴有脑室出血或/和颅内血肿，6例颅内血肿。
2. 影像学方法 43例患者使用Siemens Somatom Sensation 16层螺旋CT扫描机，扫描和重建参数：准直0.75mm、层厚0.75mm、重建间隔0.4mm，120kv、250mAs。扫描范围从颈1至颅顶，扫描方向是自下而上。使用高压注射器(Medrad，Stellant，PA)团注85-100ml非离子型对比剂三代显(350mgI/ml)，流率3ml/s，为了获得最佳的脑动脉血管内对比增强，动脉期扫描延迟时间的确定采用bolus tracking技术，动脉期开始扫描时间为15～25s(平均18.5s)。5例因患者不配合检查静脉注射少量镇静剂，没有一例因为技术原因而失败。
3. 图像分析 所有CT图像由一位神经放射科医生进行分析评价，通过工作站Siemens Wizard进行血管成像，成像方法为容积再现技术(volume-rendering technique， VRT)和最大密度投影(maximum intensity projection， MIP)。另外，运用薄层的VRT和MIP对脑血管进行评价，薄层VRT和MIP的厚度从10mm～30mm，薄层VRT和MIP图像仅包括脑血管的一部分，一般不需要对图像进行切割。常规的VRT和MIP图像分析时间20min～25min，而薄层VRT和MIP因为不要切割图像分析时间仅需要10min～15min。观察者主要评价颅内动脉瘤的形态(囊状、梭状和不规则)、大小、位置和瘤颈形态及动脉瘤与颅骨和周围血管的关系。对伴有血肿的患者通过薄层MIP分析动脉瘤与血肿的关系。神经外科医生根据CTA图像选择合适的手术方案。所有外科夹闭的患者都行部分颅骨根除术，全部采用钛夹夹闭动脉瘤。
结 果
1.颅内动脉瘤资料 43例患者有45个动脉瘤：23个大脑中动脉瘤，14个前交通动脉瘤，5个后交通动脉瘤，2个大脑前动脉瘤，1个大脑后动脉瘤。34个动脉瘤呈囊状(76%)、9个动脉瘤呈不规则形(20%)和2个动脉瘤呈梭形(4%)。11个动脉瘤直径小于5mm，24个动脉瘤直径介于5mm至10mm 之间，10个动脉瘤直径大于10mm。全部动脉瘤的平均直径为7.7mm (3.2mm～24.9mm)、平均瘤体大小为5.9mm (1.9mm～22.1mm)、平均瘤颈大小为3.3mm (1.7mm～7.4mm)。
2.颅内动脉瘤的外科治疗 43例患者的45个颅内动脉瘤全部根据16层螺旋CTA图像提供的信息急诊行外科手术治疗。41个动脉瘤仅需要1个钛夹夹闭，其它4个动脉瘤需要2个钛夹夹闭。16层螺旋CTA图像能清晰提供的动脉瘤与毗邻分支的关系、动脉瘤与颅骨结构的关系、动脉瘤体与瘤颈的关系。术中依据16层螺旋CTA图像所模拟的手术入路影像均可顺利找到颅内动脉瘤，并成功夹闭了这45个动脉瘤，术中所见的动脉瘤形态、大小、位置及方向与CTA图像非常吻合。动脉瘤破裂引起颅内血肿的患者，薄层MIP的重建图像清晰显示了颅内动脉瘤及其与血肿的关系，术中清除血肿并成功夹闭了动脉瘤(图1-7)。术中认为所有颅内动脉瘤都被完全夹闭，载瘤动脉都是开放的。
讨 论
颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的患者往往预后不良。大多数患者死于再出血和最初的颅内出血。早期神经外科干预可以大大减少再出血的发生率。在我们医院，16层螺旋CTA已经作为考虑颅内动脉瘤破裂引起SAH患者的首选影像学诊断方法，与DSA相比较具有简单、快速和安全等优点。在急诊情况下，通过平扫CT明确诊断自发SAH或颅内血肿后，16层螺旋CTA可以立刻实施寻找致病原因，对于烦躁不合作的患者只需要静脉注射少量短效的镇静剂就可以完成CTA检查，全身麻醉基本上是不需要的，但急诊的DSA检查经常是必需的。CTA的快速诊断对手术决策是十分重要的[2， 6-8]，特别对于一些考虑颅内动脉瘤破裂引起较大颅内血肿的患者[9]。本研究中，所有患者仅根据CTA检查结果即行手术治疗，其优点是在患者进行术前准备时，可同时进行图像的后处理，术者通过医学图像保存与传输系统在手术室观看影像并制定入路，指导颅内动脉瘤的治疗，这些患者动脉瘤全部被成功夹闭。所以，通过16层螺旋CTA的帮助大大缩短了术前准备时间，提高了患者的生存率。
介入技术虽然已经迅速发展，但介入技术的进步并不能克服患者相关危险因素伴随的神经并发症。随着患者年龄的增加，神经并发症的危险性也增加。心血管疾病和曝光时间超过十分钟是两个独立的危险因素。这些发现表明具有高危险因素的患者应该接受无创的脑血管检查，利用无创的脑血管检查方法逐步替代导管造影来诊断脑血管疾病[10-12]。即使无上述危险因素的患者，DSA检查过程中神经并发症仍会发生，所以，导管造影应该限制。本研究中，43例动脉瘤患者仅根据CTA图像决定治疗方案，而避免了创伤性DSA诊断检查，降低了神经并发症的发生。这些患者的动脉瘤被成功夹闭，对于伴颅内的血肿患者，血肿同时被清除(图1-7)。所以，本研究表明颅内动脉瘤可以根据CTA图像直接行外科治疗，从而避免了创伤性DSA检查。
CTA清楚显示颅内动脉瘤的关键是选择合适的扫描时间，当对比剂在颅内动脉瘤内达到峰值时进行扫描可以达到最佳效果。这就要求计算开始注射对比剂到启动扫描所需的延迟时间，目前有两种较常用的方法[13];①预试验时间-密度曲线法(test bolus)：首先选定感兴趣区(ROI)，用预期的同等流率注射小剂量(15-20ml)的对比剂，10s后在靶血管区每隔1.5s行低剂量CT扫描1次，通过回顾分析ROI内的CT值可以计算对比剂峰值时间来确定动脉期扫描延迟时间，此法可以准确掌握动脉期扫描时间;②Bolus tracking技术，首先选定ROI，然后设定触发点阈值，注入对比剂后10s后开始CT监测扫描，每隔1.5s低剂量扫描1次并计算ROI内的CT值，当CT值到达阈值后3s开始动脉期扫描。这两种方法都有各自的优缺点，bolus tracking技术简单，相对准确、不增加对比剂用量、费时较少，不如test bolus精确，但test bolus需要两次注射对比剂和分析预试验图像的时间，造成了对比剂用量增加、扫描时间和工作时间的延长。由于自发性SAH患者的病情较重，为了能尽快完成CTA检查，我们医院常规采用bolus tracking技术来决定头颅CTA的扫描开始时间，大部分文献报导也是采用bolus tracking技术[14， 15]。另外，本研究中采用了薄层VRT和MIP重建，他们重建的图像与常规的VRT和MIP一样好，甚至有时图像更佳(图1-7)。薄层VRT和MIP重建对于计算机的要求是比较低的，因为它们只需要较少的一部分容积数据，而且不需要对图像进行切割。所以，应用薄层VRT和MIP重建大大减少了后处理时间，并且由于图像没有切割可以提供更多的周围组织信息如颅骨和血肿等，这些信息对于动脉瘤的定位和手术路径都是非常重要的。因此，当患者需要急诊手术时，薄层VRT和MIP重建应该作为一种首选的重建方法。
总之，16层螺旋CTA是一种准确微创的诊断颅内动脉瘤的方法，并能够提供足够的信息指导颅内动脉瘤的急诊外科治疗，从而可以避免创伤性DSA检查。
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