作者：祝新 于小利 张碧云 杨柏霖
【摘要】 目的 探讨直肠腔内水囊结合相控阵线圈在复杂性肛瘘MRI检查中的应用价值。方法应用直肠腔内水囊结合相控阵线圈，对95例临床诊断为复杂性肛瘘的患者，术前进行MRI检查。检查结果与术后结果进行比较。 结果 在95例肛瘘中，Park’s分类显示：经括约肌肛瘘17例，括约肌间肛瘘50例，括约肌外肛瘘13例，括约肌上肛瘘15例。该结果与术后结果一致。MRI对内口检出符合率为90.52%；原发主管、支管/脓腔检出准确率为100%和100%。 结论 应用直肠腔内水囊结合相控阵线圈的MRI检查方法，能准确定位复杂性肛瘘的内口、瘘管的走向及其与肛管直肠括约肌复合体之间的复杂关系，有利于显示病灶周围组织结构和提高影像学对比度。
【关键词】 磁共振成像 ；复杂性肛瘘；直肠腔内水囊；相控阵线圈
[Abstract] Objective To prospectively evaluate the usefulness of magnetic resonance imaging（MRI）with hyponome in rectum and phased array coils for the diagnosis of complex fistula-in-ano. Methods A total of 95 patients with clinically suspected complex fistula-in-ano underwent preoperative digital examination and MRI with hyponome in rectum and phased array coils. Outcomes of MRI and the surgical findings were compared. Results The types of track in patients with a complex fistula were trans-sphincteric (n=17)， intersphincteric (n=50)， supra-sphincteric (n=15) and extra-sphincteric (n=13). Sensitivity of internal opening with MRI was 90.52%， and that of primary tract and secondary extension were 100%and 100%. Conclusion MRI with hyponome in rectum and phased array coils can correctly orient the internal opening， trend of the complex fistula-in-ano and the complicated relationship of anorectal sphincters. Hyponome in rectum helps to show the institutional framework around the focus and improve the image to study contrast ratio.
[Key words] magnetic resonance imaging; complex fistula-in-ano; hyponome in rectum ; phased array coils
肛瘘是肛管直肠与会阴皮肤之间存在的病理性管道，为肛肠外科的常见病、多发病。随着MR技术的发展及MR仪器的普及，近年来对肛瘘的术前检查已逐渐被MRI所代替。MRI能提供准确的肛门括约肌解剖结构、瘘管与括约肌关系的影像学图像，提供外科手术所需要的解剖及病理资料[1-3]。目前，国内外对肛瘘MR检查所使用的线圈主要是相控阵线圈或直肠腔内线圈，但在临床应用中，二者的使用对MR成像各有利弊。为提供肛瘘准确的影像学定位和诊断，指导临床采用合理的手术方式。本研究利用自制直肠腔内水囊结合相控阵线圈对95例复杂性肛瘘患者进行MRI检查。现将其结果报告如下。
材料与方法
1.一般资料
95例患者均为2006年1月至2008年12月间，我院肛肠外科诊断为复杂性肛瘘的患者，无磁共振检查禁忌。其中男74例，女21例；年龄13-70岁，平均38.8岁。所有患者均存在活动性肛瘘的症状或体征，MRI检查前进行系统的局部检查并临床评价。
2.磁共振检查
所有病例采用siemens avanto 1.5T超导型磁共振扫描仪进行扫描，选用相控阵线圈，分别作横轴位和矢状位扫描（部分患者加冠状位扫描），扫描序列及参数见表1。检查前2小时常规行灌肠。检查时直肠腔内放置自制改良后的三腔管（去除胃囊，留食道囊，远端结扎。图1），经导管食道囊内注入80-100ml生理盐水，使气囊充分扩张，结扎导管。患者取仰卧位进行MRI扫描。所有患者均进行MR平扫，其中轴位片与肛管垂直，冠状位和矢状位切片与肛管直肠轴线平行。影像学分析包括肛瘘内口、主管及存在支管和脓腔。MRI检查和读片由南京中医药大学附属医院MR室二名资深医师承担。
3.内口、主管、支管及脓腔的判断
手术时由专科医生在麻醉状态下参照MRI结果，结合探针检查、美兰注入试验等方法确定内口，同时进行详细的支管和死腔探查，以此为最终诊断结果，并与MRI诊断结果对照。 表1：1.5-T MR相控阵列线圈肛瘘成像序列及参数（略）
结 果
95例患者直肠腔内水囊均放置成功，肛管直肠扩张充分，扫描顺利并获得良好的影像。所有患者原发主管、支管/脓腔显示良好，并与手术后诊断结果一致，其检出准确率均为100%和100%。其中肛瘘瘘管在T1W1呈条索状低信号影；T2WI呈条索状高信号影74例，21例表现为低信号影；T2W1压脂序列呈条索状高信号影。脓腔在T1W1呈片状低信号影，T2W1呈片状高信号。MRI正确显示了85例患者的肛瘘内口，与手术结果比较，检出符合率为90.52%。其征象主要为直肠壁线性或点状长T1长T2信号影（图2），以及直肠壁肛门内括约肌连续性中断（图3）。见表2。表2: MRI、术中探查对肛瘘内口、主管及支管/脓腔诊断比较（略）
讨 论
提高复杂性肛瘘的治愈率与维护肛门正常的控便功能一直是对肛肠外科医师的挑战。复杂性肛瘘术后复发率可高达20%～40%，手术中内口处理不当是肛瘘复发的主要原因，存在未处理的支管和脓腔增加了复发的危险性。MRI出现之前，肛瘘的影像学分类结果令人失望[4]。瘘管造影术对大部分复杂性肛瘘不能得到良好的显示，且无法判断瘘管于肛门括约肌之间的关系，近十年来已逐渐被经肛直肠腔内超声和MRI所代替[5]。经肛直肠腔内超声初期临床报导准确率达94%，但在进一步的研究表明其准确率仅为60-70%[6-7]，主要问题是难以确定瘘管和肛门外括约肌的关系、内口的准确定位，肉芽窦道和疤痕难以鉴别 。磁共振成像（MRI）能从矢状位、冠状位及轴位片获得理想的影像图片，充分显示肛管直肠周围肌肉，瘘管与疤痕存在不同的影像学信号而能准确分辨，MRI已成为肛瘘术前检查的金标准[8-11]。
目前，国内外对肛瘘MR检查所使用的线圈主要是相控阵线圈或直肠腔内线圈。使用相控阵线圈进行检查，不仅操作方便，有利于应用并行采集技术，以缩短扫描时间，提高空间分辨率；同时其检查视野较大，可发现直肠远处临床检查遗漏的病灶。大部分瘘管始于单纯的原发灶，感染持续可导致支管分支远离原发部位（图8），第二级瘘管称为“延伸灶”。研究表明未发现的支管或脓腔延伸灶是导致复发最常见的原因，在一些研究数据中复发率高达25%[12]。术前MR成像的结果会影响随之的手术，并最终有效减少疾病的复发率。目前对肛瘘内口的MRI影像学表现诊断临床上主要是直肠壁线性或点状长T1长T2信号影（图2），以及直肠壁的肛门内扩约肌连续性中断（图3）。但由于正常直肠中下段处于闭合或半闭合状态，在对肛瘘进行MR检查时，单纯使用相控阵线圈使得肛管直肠与周围组织结构的关系显示不清，特别是直肠壁肛门内扩约肌的完整性难以显示，从而影响了对肛瘘内口的判断。尽管，Desouza等[13]报导MRI直肠腔内线圈能显示肛管直肠肌肉和周围脂肪，其对肛瘘和直肠周围脓肿的诊断准确率为100%。但直肠腔内线圈对存在肛门狭窄或因局部炎症导致剧烈疼痛的患者难以置入，Halligan[14]等报导17%的患者直肠腔内线圈不能置入；其次，直肠腔内线圈受到检查视野的限制，只能显示肛管直肠附近的组织结构，反映直肠旁的病变，对于距离直肠较远的支管/脓肿则无法观察，因此诊断复杂性肛瘘的价值受限；此外，腔内线圈价格昂贵且受到使用次数的限制，增加了检查的成本。
本组采用相控阵线圈结合自制改良后的直肠腔内水囊检查复杂性肛瘘，在直肠腔内放置改良后的三腔管，通过在食道囊内注水扩张肠管，使得处于闭合或半闭合状态的直肠中下段充分扩张，结果证明有利于显示病灶周围组织结构和提高影像学对比度。本研究证实，该方法既能反映直肠旁的病变，充分显示直肠壁的完整性，不仅提高了肛瘘内口的诊断率，而且对于距离直肠较远支管或脓肿也能得到清晰的MRI图像；此外，自制水囊不仅检查成本低廉，而且具有较高的柔软度，对病员的舒适性明显优于直肠腔内线圈。West等[8]报道应用三维直肠腔内超声及MRI直肠腔内线圈检测内口的准确率为86%，结果与本研究基本一致。与Holzer等[11]报道MRI体线圈检测内口的准确率为75%比较，提示在直肠腔内放置水囊有助于提高对内口的诊断。复杂性肛瘘术后的复发率高达20%～40%，肛门失禁发生率为10%～50%。由于MRI能准确显示肛门括约肌解剖结构、瘘管与括约肌关系的影像学图像，提供手术所需要的解剖及病理资料，从而有效控制手术对肛门括约肌的损伤，维护排便自控功能。在本组病例中一例患者已先后进行了11次肛瘘手术。究其原因，除了手术本身因素外，对肛瘘内口的位置及远处遗漏的感染灶术前评估不足，是手术失败的主要因素。本组病例术后中位随访时间13个月（7～26月），有4例复发，占总病例数受检患者的4.2％，明显低于文献报道的复发率。因此，术前正确判断肛瘘内口的位置及远处感染灶存在与否是成功治疗肛瘘、减少术后复发的关键因素之一。
综上所述，应用直肠腔内水囊结合相控阵线圈对复杂性肛瘘进行MRI检查，提供准确的影像学定位和诊断，能够有效指导临床采用合理的手术方式，减少术后复发的可能，维护肛门功能具有较高的临床价值。
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