作者：李正标 袁德全 王茂生
【摘要】 目的 评价螺旋CT在隐匿性骨折中的临床应用价值。 方法 对252例外伤患者普通X线平片中未显示而临床怀疑有骨折的患者进行CT扫描后，通过CT图像后处理，得到外伤部位骨骼二维和三维的图像。 结果 252例X线平片中未显示骨折的患者经CT重建后，45例显示有骨折：胫骨平台骨折12例，腰椎横突骨折6例，肩胛骨骨折5例，胸骨骨折2例，肋骨骨折3例，骶骨骨折7例，髋臼骨折5例，筛骨骨折3例，鼻骨骨折2例. 结论 螺旋CT对隐匿性骨折的病例能准确地作出诊断。
【关键词】 隐匿性骨折；螺旋CT；诊断
[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of helical CT in the occult fracture. Methods 252 patients who were suspicious of fracture， however， negative on plain X-ray film were performed with helical CT scan， 2D and 3D images of the injuried bone were obtained by using CT postprocessing in work station. Results In 252 injuried patients ， 45 patients had fractures in different parts: 12 cases in tibial plateau， 6 cases in transverse process of lumbar vertrbra， 5 cases in shoulder blade， 2 cases in sternum， 3 cases in rib， 7 cases in sacrum; 5 cases in acetabulum; 3 cases in osethmoidale; 2 cases in nasal bone. Conclusion helical CT can be used to diagnose definitely in occult fracture.
[Key words] Occult fracture; Helical CT; Diagnosis
隐匿性骨折主要好发于解剖结构复杂的部位，由于重叠投影的干扰，常规X线片不易发现此类骨折，以致延误诊治[1]。而螺旋CT对这类骨折的检查不仅可明确隐匿性骨折的形态特征，还可显示骨折周围的一系列病理改变[2]。笔者旨在探讨螺旋CT在隐匿性骨折中的临床应用价值。
材料与方法
收集本院自2002年9月至2009年1月252例X线片显示阴性，后行螺旋CT扫描的患者。其中男性127例，女性125例，年龄在15至72岁之间，平均年龄46岁，均在Siemens螺旋CT机后在CT工作站上进行后处理。采用轴位扫描，扫描参数：层厚2mm，130Kv，83mA，Pitch 1.0。二维重建使用多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)和最大密度投影法(maximum intensity projection， MIP)，三维重建使用容积再现技术(volume rendering technique，VRT)及表面遮盖法(surface shaded display，SSD)，通过调整阈值以隐去与骨骼不相关的组织而清晰地显示骨骼整体观，并于电视下转动图像进行多方位多角度观察，选取骨折显示最佳的图像摄片。
结 果
本组252例X线平片未显示出骨折的患者中，经CT扫描、MPR、MIP、VRT及SSD重建后45例显示有骨折：胫骨平台骨折12例，其中裂隙骨折8例，平台后部骨折片撕脱4例，腰椎横突骨折6例，肩胛骨骨折5例，胸骨骨折2例，肋骨骨折3例，骶骨骨折7例，髋臼骨折5例，筛骨骨折3例，鼻骨骨折2例。（图1-7）经SPSS16.0软件统计学处理，显示X线摄片与MSCT的显示结果有非常显著性差异（P &< 0.001）。
讨论
隐匿性骨折是指对有明确外伤史患者进行X线摄片时，不易被其发现的骨折。自从CT应用骨骼扫描以来，螺旋CT已被认为发现早期隐匿性骨折首选检查方法之一。
1.胫骨平台骨折
轻微的平台骨折，骨折线因骨小梁相嵌，平片模糊不清，或局部骨小梁紊乱，容易被忽视，在临床，由于早期延误诊断而至陈旧平台骨折并非罕见，但仔细回顾性分析，平片多有关节滑膜肿胀积液表现，甚至出现脂血征象。本文有4例于外伤后半个月至一个月才来作CT明确诊断，余8例患者平片仅显示胫后软组织肿胀，关节积液后，建议CT后才明确诊断， 同时胫骨平台骨折的X线片不能充分显示关节面塌陷程度及骨折块的空间关系，螺旋CT 检查用数字化技术测量骨折分离和塌陷的程度，可对胫骨平台骨折进行正确评估和准确分型[3]。（图1-3），本图2病例说明MRI图象显示骨折及骨挫伤更佳。
2.腰椎横突骨折
多是在做上腹CT检查时，病员主诉后背痛，腰椎平片椎体未见明显骨折，患者较胖，横突显示欠佳，对椎体骨折行CT扫描，同时做三维重建显示椎管内有无合并损伤，并能显示腰肌血肿及后腹膜脏器合并损伤情况。
3.肋骨骨折
尤其是3-5肋腋中线部位骨折，需加照多角度斜位片，才能得于显示，有的患者3-5天后复查才能减少漏诊，我们发现肋软骨部轻微骨折2例，平片无法显示。
4.骶骨
位于骨盆中轴部，部位深，位置偏后，临床较易发现耻骨及坐骨骨折，但发出骨盆环变形，骶髂关节间隙增宽，骶前孔前不连续，就要高度怀疑合并骶骨的损伤，做CT检查明确有无，图4。同时尾骨变异较大，临床上有发生钩型尾骨，平片错误诊断为脱位。
5.肩胛骨
它位于胸部背侧扁骨，由于肺及肋骨重叠，骨皮质薄及投照体位所限，细微骨折在平片上显示欠清，这类骨折常伴有肺挫伤及血胸，患者又不易配合X线投照体位，CT检查方便，同时了解合并胸肺损伤情况。（图5）
6.髋臼
髋臼的解剖结构较为复杂，是由髂骨体、坐骨体、耻骨体结合形成的半球形深窝。分为髂耻柱（前柱），髂坐柱（后柱），前柱始于耻骨支，经前方臼面向上延伸达髂前上棘或髂前棘；后柱始于坐骨大切迹，经负重区和后方臼面向下延伸达坐骨结节。CT能清晰地显示髋臼的解剖结构[4]。由于体厚，摄片体位、角度，患者被动体位，以至X线平片显示欠佳，也易漏诊，对外伤后，发现闭孔内肌肿胀或关节囊积液征象时，或周围软组织肿胀明显，应建议CT检查，明显关节有无损伤有无髋臼骨折碎片。（图6）
7.鼻骨
鼻区结构细微而稍复杂， 鼻骨孔、鼻上颌缝、鼻额缝等细小骨缝可误诊为鼻骨骨折， 这些结构可根据对称性分布、周围有皮质骨等特点确定。鼻骨较薄弱，骨折后多有下陷、移位，鼻骨的诊断建立在骨折线显示的基础上，故影像上根据骨折线锐利、伴有移位等特点可以作出诊断[5]。解剖学上为两块，细小薄片，轻微外伤，临床有鼻背青紫，扭曲，单纯切线位，有是不易显示，应行薄层CT，必要时冠状位薄层检查。（图7）
8.胸骨
多有明显外伤史，胸骨局部压痛，平片由于侧位片未能摄好，正位无合适体位显示，做CT检查同时能发现合并前纵隔及心包损伤。
9.筛骨
眼眶内侧壁，由筛骨纸板构成，眶壁骨折最易损伤，此类骨折，以往多采用柯-华氏位片对其进行诊断，早于解剖结构重叠，骨折显示率较低，而CT检查不仅能观察骨质连续性情况，对碎片及软组织陷入窦腔及眶内合并眼球损伤得于显示。
总之，螺旋CT对以上部位隐匿性骨折的诊断具有重要意义，它具有图像分辨力高，一次扫描即可诊断，同时可行三维后处理，立体显示骨折位置，了解骨折全貌，对骨科及法医鉴定具有重要意义。螺旋CT是诊断隐匿性骨折的最佳手段，最大限度地减少漏诊和误诊，对临床怀疑骨折而普通X线不能确诊为骨折的病例能作出准确的诊断。
参考文献
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4. 仇红，王彦华，孙晓玮. 螺旋CT在髋臼骨折中的应用[J]. 实用医学影像杂志， 2006， 7(6): 36-37.
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